Кассандра

В греческой мифологии Кассандра – прорицательница, предсказавшая, в том числе, гибель Трои.

Проект «Кассандра» — это помощь руководителям авиакомпаний, аэропортов, организаций по обслуживанию воздушного движения по выявлению цепи повторяющихся неблагоприятных событий для исключения назревающей беды.

Проект основан на постулате Дана Петерсона, одного из основателей системы управления безопасностью:

«Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к авиационному происшествию. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий».

ЦЕПЬ СОБЫТИЙ

 

ПРИМЕРЫ, СТАВШИЕ КЛАССИЧЕСКИМИ:

1985 год

  • Цепь повторяющихся событий в Львовском Центре управления воздушным движением.
    Так зарождалась катастрофа.
    Трагическая цепь событий замкнулась столкновением двух самолетов.

ЦЕПЬ СОБЫТИЙ 1985

2002 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании «Енисейский меридиан».
    Так зарождалась катастрофа.
    Трагическая цепь повторяющихся событий замкнулась гибелью губернатора А. Лебедя и его команды.

ЦЕПЬ СОБЫТИЙ 2002

2006 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании Пулково.
    Так зарождалась катастрофа.
    20 августа 2006 экипаж Ту-134, имея количество топлива на борту менее установленного (топлива не хватало даже для ухода на второй и, …последний круг), выполнил посадку с нарушением минимума погоды: видимость 200 м, нижняя граница облаков 50 м, туман. Перегрузка при посадке составила 1,7. В этот день трагедии не произошло. Она случилась через два дня. 22 августа произошла катастрофа Ту-154 под Донецком.

ЦЕПЬ СОБЫТИЙ 2006

2007 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании «ЮТэйр».
    Так зарождалась катастрофа.
  • 02 марта 2006. Ту-154, рейс по маршруту Самара — Ноябрьск. После посадки в аэропорту Ноябрьск были обнаружены повреждение концевого обтекателя правой объемной части крыла самолета и характерные следы касания ВПП. В процессе расследования выяснено, что касание ВПП правым крылом произошло при выполнении посадки в аэропорту Самара еще 26 февраля 2006 г. и не было зарегистрировано. С 26 февраля 2006 г. по 02 марта 2006 г. самолет находился на стоянке в Самаре.
  • 17 марта 2007 катастрофа в Самаре.

ЦЕПЬ СОБЫТИЙ 2007

2012 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании «ЮТэйр».
    Так зарождалась катастрофа.
  • 31 октября 2007. Ту-134. Сургут. Грубая посадка в простых метеоусловиях с перегрузкой 2,6 ед.
  • 30 декабря 2007. ATR-42. В аэропорту Тюмень при выруливании на взлет произошел отказ автопилота. Возврат на стоянку.
  • 20 января 2008. Ту-134. Краснодар, грубая посадка с перегрузкой 2,48 ед.
  • 30 января 2008. АТR-42-300. После взлета в аэропорту Внуково треснуло лобовое стекло кабины пилотов. Возврат на аэродром вылета.
  • 08 февраля 2008. Ту-134. После взлета в аэропорту Внуково не произошла уборка левой основной опоры шасси. Возврат на аэродром вылета.
  • 16 февраля 2008. Ту-134. В аэропорту Пулково на разбеге, на скорости принятия решения, загорелось табло «стружка в масле» двигателя № 2. Взлет был прекращен.
  • 17 марта 2008. Ту-154. Архангельск. Грубая посадка. Необходимое техническое обслуживание после грубой посадки на самолете перед вылетом выполнено не было. Предварительная оценка перегрузки при посадке также не была выполнена. Самолет вылетел в аэропорт Внуково с 90 пассажирами на борту.

2010 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании «Дагестанские авиалинии». 
    Так зарождалась катастрофа.
  • 18 февраля 2007, самолет Ту-154 85828. В аэропорту Минеральные Воды технический состав, встречавший самолет при заруливании на стоянку после посадки, обнаружил дым, исходивший от пилотской кабины и нижней части фюзеляжа.
  • 25 июля 2007, самолет Ту-154 85840. В аэропорту Домодедово после запуска трех двигателей, в процессе охлаждения вспомогательной силовой установки (ВСУ) перед выключением, произошел хлопок с выбросом пламени из-под хвостовой части фюзеляжа. Сработала сигнализация «Пожар ВСУ» и разрядилась первая очередь пожаротушения. В дальнейшем экипаж использовал вторую и третью очередь пожаротушения до выключения табло «Пожар ВСУ». Рейс был сорван.
  • 17 августа 2007, самолет Ту-154 85828. При заходе на посадку в аэропорту Домодедово выпуск шасси был произведен со второй попытки.
  • 19 ноября 2007, самолет Ту-134 65579. В полете в Московской воздушной зоне произошло растрескивание лобового стекла у командира воздушного судна.
  • 28 ноября 2007, самолет Ту-154 85828. При полете на эшелоне 11100 метров отказал навигационный комплекс. 01 марта 2008, самолет Ту-154 85495. В аэропорту Внуково на послеполетном техническом обслуживании самолета обнаружено разрушение качалки дефлектора правого внутреннего закрылка.
  • 22 мая 2008, самолет Ту-154 85756. В аэропорту Волгоград экипаж произвел возврат с исполнительного старта из-за срабатывания табло «Предкрылки». Рейс был сорван.
  • 06 августа 2008, самолет Ту-154 85840. После взлета в аэропорту Уфа сработала сигнализация «Пожар третьего двигателя» и автоматически сработала первая очередь системы пожаротушения. Экипаж выключил двигатель и произвел аварийную посадку. Рейс был сорван.
  • 06 августа 2009, самолет Ту-154 85756. В полете произошло срабатывание сигнализации «Стружка в масле» двигателя № 2. Экипаж выключил этот двигатель и произвел возврат на аэродром вылета Махачкала. Рейс был сорван.
  • 24 ноября 2009, самолет Ту-154 85840. После взлета в аэропорту Махачкала загорелось табло «Стружка в масле двигателя № 1». Экипаж выключил этот двигатель, выработал топливо и произвел возврат на аэродром вылета. Рейс был сорван.
  • 02 декабря 2009, самолет Ту-154 85756. При заходе на посадку в аэропорту Внуково экипаж нарушил схему захода с МК 194 град, уклонившись в запретную зону 33.
  • 24 марта 2010, самолет Ту-154М 85840. При заходе на посадку в аэропорту Внуково, при выпуске закрылков на 28 град, загорелось табло «Рассинхронизация». В положении 15 градусов сработал тормоз закрылков.
  • 08 мая 2010, самолет Ту-154 85840. В аэропорту Внуково при проведении технического обслуживания самолета по форме «А» был обнаружен задир обшивки зализа пилона двигателя № 1 размером 200×200 мм.
  • 20 июня 2010, самолет Ту-154 85828. После взлета в аэропорту Владикавказ, в наборе заданного эшелона, на высоте 7900 м произошло срабатывание сигнализации «Пожар двигателя № 1» и загорание табло «Перегрев двигателя № 1» Экипаж выключил этот двигатель и произвел возврат на аэродром вылета. Рейс был сорван.
  • Цепь повторяющихся событий замкнулась 4 декабря 2010 в аэропорту Домодедово. Из 169 человек находившихся на борту погибли два человека! Создатель остановил несущийся на огромной скорости и разрушающийся самолет в нескольких метрах от железобетонного забора! Трагедия могла быть ужасней…

16

Люди погибли из-за:

  • непреднамеренного выключения бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;
  • недостаточной профессиональной подготовки как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях.

Поражает безответственность руководства «Внуковского Учебно-Тренировочного Центра», в котором проходили проверку, в том числе тренажерную, командир, второй пилот и бортинженер. Им были поставлены высокие оценки!!!

2013 год

  • Цепь повторяющихся событий в авиакомпании «Татарстан».
    Так зарождалась катастрофа.
    Авиакомпания «Татарстан». Авиационные события включенные в международную систему учета 2012 год.

Концепция безопасности Дана Петерсена эффективна и применима ко всем видам человеческой деятельности, но только в том случае, если ее знают и применяют ответственные лица.

11 сентября 2001 года - трагедия века!

Америку не уберегли! Как зарождалась трагедия? Размышления экспертов журнала «Международная безопасность» о цепи повторяющихся событий:

  • 3 августа боевики Ирландской республиканской армии взрывают мощную бомбу в Лондоне.
  • 9 августа террористы взрывают мощную бомбу в Иерусалиме.
  • 11 августа взрыв бомбы в Пакистане со множеством погибших и раненых.
  • 13 августа группа исламистов в Алжире убивает семнадцать человек.
  • 21 августа группа боевиков в Коломбо расстреливает полицейский участок.
  • 9 сентября в Афганистане убит руководитель антиталибского движения генерал Масуд.
  • Наконец, 11 сентября трагическая цепь повторяющихся событий замкнулась.

На первый взгляд, все эти события не связаны между собой. Однако эксперты делают вывод о слабой аналитической работе спецслужб разных государств и недостаточном взаимодействии между ними. Построй они свою работу иначе, можно было бы разглядеть определенную тенденцию в действиях террористов и поставить им эффективный заслон.

Если Вы хотите знать о назревающей беде в авиапредприятии и упредить её — заказывайте аналитическую работу в Консультационно-аналитическом агентстве «Безопасность Полетов». E-mail: mail @ aviasafety.ru