авиационный психолог, кандидат психологических наук
Две крупные авиационные катастрофы, которые произошли с самолетом Боинг 737 МАХ в Индонезии и Эфиопии, были расследованы в США самым тщательным образом. По итогам анализа полученных данных оказалось, что главной причиной гибели пассажиров и техники стал опять-таки «человеческий фактор» (ЧФ)! Но в этот раз «человеческий фактор» проявил себя отнюдь не в деятельности пилотов, а «на земле», т.е. в работе специалистов, которые занимались конструированием нового типа воздушного судна (новой системы MCAS) и проводили его сертификацию.
В частности, не были экспериментально просчитаны такие важные эргономические показатели, как время, за которое пилоты способны распознать неадекватное срабатывание новой автоматической системы по управлению стабилизатором и отключить эту систему. Возможность неадекватного срабатывания новой системы MCAS стала следствием некачественной разработки нового программного обеспечения, созданием которого занимались недостаточно квалифицированные программисты – так концерн «Боинг» решил сэкономить свои средства. Более того, разработчики новой модели Боинга не привлекли к решению эргономического вопроса о времени взаимодействия пилота с новой технической системой специалистов по «человеческому фактору», а просто сами предположили, что на обнаружение неполадок в работе стабилизатора может уйти всего 4 секунды.
Технические конструкторы совершенно не учли, что на этапе взлета пилот работает в очень напряженном режиме деятельности, поскольку ему приходится вести контроль за многими параметрами полета и при этом осуществлять двигательные воздействия на органы управления, причем в очень ограниченных интервалах времени. У пилотов реально нет времени на разгадывание головоломок по поводу того, почему самолет не выполняет команды по выдерживанию угла тангажа при взлете, т.к. внимание и сознание пилота постоянно переключается с одного параметра полета на другой: с вертикальной скорости на поступательную скорость, далее на высоту, режим двигателей, крен, тангаж и т.п. Где взять пилоту эти «дополнительные» 4 секунды внимания, чтобы заняться анализом «поведения» стабилизатора и принятием решения об его исправности?!
По факту оказалось, что некоторым пилотам не хватало даже всего периода взлета, чтобы понять причину неуправляемого «поведения» самолета, и это приводило к его крушению.
Рис. Последствия крушения Боинга 737 МАХ в Эфиопии
Таким образом, на экспериментальном уровне никем не проверялась способность пилота своевременно, т.е. за 4 секунды (отведенные конструкторами) распознать при взлете неправильное срабатывание стабилизатора и парировать данный фактор угрозы полету. Для того, чтобы исключить подобное закладывание скрытых «мин» в системы самолета, должны привлекаться специалисты по «человеческому фактору» (эргономисты), причем на всех этапах создания воздушного судна: от конструирования до макетных и летных испытаний, а также на этапе сертификации.
Как выяснили эксперты Федеральной Авиационной Администрации (ФАА) США, в существующих Федеральных авиационных правилах (ФАП) по сертификации ВС есть формулировки, которые позволили проводить сертификацию новой модели Боинга 737 МАХ силами самого разработчика. При этом в ФАП не было жестких указаний на то, чтобы привлекать к сертификации специалистов по «человеческому фактору». Вероятно, по этой причине в комиссиях по сертификации (от концерна «Боинг» и ФАА) не оказалось ни одного специалиста по ЧФ.
Но в Федеральной Авиационной Администрация США осознали данное упущение и разработали специальный законопроект, где закрепили ключевую роль «человеческого фактора» для повышения безопасности полетов во всех звеньях авиационной системы. Этот важный законопроект прошел в 2019 году утверждение на высоком государственном уровне – в Сенате Соединенных Штатов Америки!
Данное обстоятельство говорит об очень серьезных намерениях США заняться решением проблем «человеческого фактора» в гражданской авиации, обеспечить государственный контроль за этим процессом и должное финансирование работ!
Рассмотрим более подробно, какие меры по повышению безопасности полетов, связанные с ЧФ, упоминаются в новом законопроекте, который принял Сенат США.
Сенат обязует Федеральную Авиационную Администрацию выполнить следующие мероприятия:
- включить в свой штатный состав не менее 8 экспертов по «человеческому фактору» уже в текущем финансовом году;
- ежегодно направлять 10 миллионов долларов, выделяемых из гос. бюджета, на привлечение научных и технических консультантов со знанием новых и появляющихся технологий в сфере авиационной техники и «человеческого фактора»;
- создать «Центр передового опыта по ЧФ»;
- разработать План исследований для учета «человеческого фактора» при проектировании и сертификации авиационной техники, а также при обследовании и сертификации рабочей силы (пилотов).
Такой законопроект можно назвать судьбоносным решением для гражданской авиации США, т.к. он кардинально меняет отношение к «человеческому фактору»: теперь ЧФ рассматривается как основной «рычаг», с помощью которого можно поднять безопасность полетов на более высокий уровень. Американские авиационные власти первыми продемонстрировали всему миру глубокое осознание необходимости изучения и учета закономерностей «человеческого фактора» на практике.
К сожалению, в нашей стране еще встречаются авиационные специалисты, которые придерживаются мифа о невозможности улучшить ситуацию с «человеческим фактором» в авиации. Такой миф основан на невежественных взглядах, согласно которым «человеческие ошибки – это совершенно случайные события», которые никто не в силах предвидеть и предотвратить! Подобные антинаучные рассуждения удобны лишь тем, кто не хочет или неспособен заниматься профилактикой авиационных происшествий, связанных с «человеческим фактором».
В действительности, как доказала психологическая наука, любые психические действия человека, в том числе ошибочные действия пилота в полете, оказываются не случайными, а детерминированными проявлениями психики, т.е. имеют под собой причинно-следственные связи. Присутствие таких причинно-следственных связей прослеживается в целом ряде явлений:
— если проектировщики авиационной техники неправильно оценивают способность пилотов реагировать на информационный поток в кабине самолета, то это закономерно приводит к «несвоевременным» ответам и ошибочным действиям пилотов в полете;
— если на этапе профессионально-психологического отбора применяются устаревшие и известные всем тесты, то в авиацию проникают лица, явно непригодные к летному обучению;
— если при врачебно-летной экспертизе обнаруживается существенное снижение когнитивных функций у некоторых пилотов, но их допускают к полетам, то они становятся потенциальными аварийщиками;
— если в руководящих документах записаны заниженные нормы отдыха для пилотов, что вызывает у них накопленное утомление, то снижается надежность пилотов в плане оперативного реагирования на полетные ситуации;
— если на предполетном медицинском контроле не применяются короткие психологические тесты для выявления неблагоприятных психических состояний (опьянения, похмелья, депрессии, стресса), то к рейсам допускаются пилоты, способные совершить аварию или катастрофу.
К сожалению, на сегодняшний день все вышеперечисленные проблемы с обследованием «человеческого фактора», контроля за ним и учета в практической деятельности являются не гипотетическими, а реально существующими на воздушном транспорте Российской Федерации. Нерешенность данных проблем приводит к тому, что отрицательные проявления «человеческого фактора» всё чаще наблюдаются в деятельности пилотов. В итоге происходит снижение уровня безопасности полетов, а вместе с ним падает престиж российских самолетов и рейтинг отечественных авиакомпаний.
Федеральная Авиационная Администрация США начала работу по повышению надежности ЧФ с решения первичных организационных вопросов: с привлечения в государственные органы специалистов по ЧФ, с разработки планов работ и обеспечения их финансированием из государственного бюджета. Авиационные власти Российской Федерации пока не приняли аналогичных решений, но рано или поздно им придется это сделать, поскольку перевод Системы управления безопасностью полетов (СУБП) на новый качественный уровень невозможен без модернизации методов работы с «человеческим фактором» — основным источником аварийности.
В настоящее время в России сложилась парадоксальная ситуация: нет ни одного специалиста по ЧФ ни в штатной структуре Росавиации, ни в Государственном научно-исследовательском институте гражданской авиации (ГосНИИ ГА), ни в Межгосударственном Авиационном Комитете, хотя в советский период во всех этих структурах плодотворно работали психологи, врачи и эргономисты, благодаря чему безопасность полетов была на более высоком уровне.
В этой связи представляется целесообразным вернуться к эффективной политике в области ЧФ:
- организовать на базе ГосНИИ ГА отдел «Авиационная психология, медицина и эргономика» в составе не менее 5-ти человек;
- сделать эргономистов ГосНИИ ГА обязательными участниками процессов проектирования воздушных судов и их сертификации;
- ввести в штат Росавиации специалистов по ЧФ (авиационного психолога и эргономиста) в количестве не менее 2-х человек;
- обязать МАК привлекать к расследованию авиапроисшествий штатного авиационного психолога (вместо врачей-психиатров из психиатрических клиник);
- разработать отраслевой План научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в области ЧФ;
- создать на базе ГосНИИ ГА цифровой Банк информации по ЧФ, для чего перевести все методы обследования летных кадров на компьютерные технологии;
- обеспечить ежегодное финансирование работ в области «человеческого фактора» на воздушном транспорте из государственного бюджета.
Для того, чтобы эти меры не остались всего лишь благими пожеланиями, их необходимо включить в специальный законопроект для воздушного транспорта, который утвердить на самом высоком уровне: в Государственной думе и в Правительстве РФ, как это было сделано в Соединенных Штатах Америки.
Мнение автора может не совпадать с позицией МКАА «Безопасность полетов».
Материалы публикуются в том виде, в котором получены от автора – без какой-либо редакторской правки.