Очередная катастрофа в Палане: почему пилоты попадают в «горную ловушку»?

После катастрофы с самолетом Ан-26, случившейся 6 июля 2021 г. в районе аэродрома г. Паланы, руководство ФАВТ рекомендовало повторно изучить причины предыдущей катастрофы, которая произошла почти в том же месте с самолетом Ан-28 12 сентября 2012 г.  — Распоряжение заместителя руководителя ФАВТ Исх. -25803/02 от 16.07.2021 г. Попробуем и мы провести повторный анализ действий пилотов в предшествующей катастрофе, причем сделаем это с позиций науки о человеческом факторе, чтобы понять, почему пилоты Ан-28 врезались в гору Пятибратку и были ли предложены необходимые профилактические мероприятия по итогам этого расследования.

Напомним, что в качестве основной причины авиационного происшествия с Ан-28 в 2012 г. было признано нарушение экипажем установленной схемы захода на посадку в аэропорту Палана, выразившееся в выполнении полёта вне маршрута подхода и преждевременном снижении до высоты ниже минимально безопасной при полёте в горной местности, в погодных условиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с земными ориентирами, что привело к столкновению ВС со склоном горы, его разрушению и гибели экипажа и пассажиров.

Однако в Отчете МАК отмечается, что, судя по трекам, сохранившимся на GPS-приемнике, данная схема захода на посадку неоднократно применялась этим экипажем в предыдущих полетах. Следовательно, авиадиспетчеры иногда разрешали пилотам отворачивать сначала влево в сторону горы Пятибратки, чтобы потом правым разворотом заходить над морем на посадку. Иногда такая схема захода оказывалась более предпочтительной в плане визуальной обстановки и при этом экономила время захода.

Если пилоты уже заходили по этой схеме ранее, то они могли считать её безопасной. Это создавало внутреннюю установку на возможность пойти по данной схеме захода на посадку в случае необходимости. Поначалу пилоты Ан-28 следовали указаниям диспетчера, но затем начали давать ложные сведения о своем местонахождении и удаляться от заданной схемы захода на посадку. Данное поведение членов экипажа указывает на то, что пилоты решили действовать по какому-то своему плану. Подобное нарушение (самовольное отклонение от заданного маршрута) может наблюдаться в случае пребывания обоих членов экипажа в состоянии алкогольного опьянения, поскольку в этом состоянии «снимаются» все запреты и ограничения на правила поведения, в том числе и в полете.

В ходе расследования катастрофы Ан-28 на основе полученных анализов крови и мочи, которые были извлечены из трупов пилотов, было объективно доказано пребывание обоих членов экипажа в состоянии алкогольного опьянения.

В Отчете МАК приводятся следующие факты о наличии алкоголя у обоих членов экипажа. У КВС содержание этилового спирта в крови составило 0,92 промилле, а в моче – 4,42 промилле. Столь большое содержание алкоголя в моче командира указывает на то, что алкоголь находился уже в стадии выведения из организма, что, в свою очередь, свидетельствует о том, что КВС пребывал в состоянии выраженного похмелья, значит, прием алкоголя произошел до вылета. Как справедливо отметили специалисты МАК в своем Отчете, синдром похмелья выражается в вялости моторных реакций, апатии, сонливости, ослаблении внимания, что приводит к невозможности адекватной оценки полетной ситуации!

У 2-го пилота концентрация этилового спирта в крови была на уровне 2,03 промилле — это соответствует средней степени алкогольного опьянения. Такая степень опьянения приводит к замедленности мышления, слабой концентрации внимания, нарушению двигательных реакций и к равнодушному отношению к происходящим событиям (бездействию).

Но помимо состояния алкогольного опьянения, которое привело к неадекватному решению не выполнять указания диспетчера по схеме захода на посадку, на поведение пилотов повлияло ещё одно неблагоприятное психическое состояние, которое нередко развивается у пилотов в полете. Речь идет о так называемом «доминантном состоянии». Оно возникает в том случае, когда сознание пилота полностью сосредотачивается на какой-то одной «доминанте», т.е. сверхважной задаче. Нередко такой сверхважной задачей становится поиск наземных ориентиров при переходе пилота на визуальный полет в условиях очень плохой видимости.

Сложная деятельность по поиску наземных ориентиров настолько приковывает к себе внимание пилота, что он уже не в силах переключать внимание на другие задачи полета, в частности, он не успевает контролировать параметры полета (высоту, скорость) и не может руководить работой других членов экипажа. Нередко в подобной ситуации пилот обнаруживает какой-то наземный ориентир слишком поздно, т.е. на недопустимо малой высоте, после чего он не успевает сделать необходимый маневр, чтобы уйти от столкновения с землей (с горой).

О том, что пилоты Ан-28 перешли в доминантное состояние в процессе снижения над горой Пятибраткой свидетельствуют приведенные ниже данные.

1. Командир ВС, пытаясь выйти из облачности в зону визуального полета, отворачивал в сторону горы и снижался, при этом он был всецело и полностью поглощен поиском наземных ориентиров, по этой причине у него не хватало внимания на контроль за остальными параметрами полета, в результате чего командир не заметил, что при пикировании с тангажом 2 ° ВС развил вертикальную скорость  сближения с землей до 17 метров с секунду (при такой скорости самолет может преодолеть минимально безопасную высоту полета в 60 метров  всего за 3,5 секунды).

Отсутствие контроля за высокой скоростью сближения самолета к землей (с горой) можно объяснить именно переходом КВС в доминантное состояние, при котором сознание пилота как бы «залипло» на самой важной в данный момент доминанте — поиске наземных ориентиров в условиях плохой видимости и перестало переключаться на контроль за другими параметрами полета; при этом 2-й пилот не взял на себя функцию пилотирования самолетом. 

2. Во время пребывания командира ВС в доминантном состоянии, когда внимание пилота было полностью приковано к сверхзадаче, сработал громкий предупреждающий сигнал от радиовысотомера о прохождении минимально безопасной высоты полета в 60 метров, который должен был вывести пилотов из доминантного (зашореного) состояния, однако ни один из членов экипажа даже не отреагировал на этот громкий звуковой сигнал движением руля  высоты, чтобы отвести самолет на более безопасное расстояние, в результате бездействия экипажа на протяжении 3 секунд, самолет за это время преодолел расстояние в 60 метров и врезался в гору.

Эта последняя ошибка в поведении экипажа, которая проявилась в отсутствии должной реакции на звуковое предупреждение о критической высоте полета и в бездействии пилотов, связана с тем, что данные пилоты не были способны моментально и гибко реагировать на происходящие события, поскольку оба находились в состоянии алкогольного опьянения!

К сожалению, в Отчете расследователей этой катастрофы присутствует скорее описательный, чем аналитический уровень представления материалов: просто констатируется нарушение схемы захода, перечисляются неправильные доклады о местоположении самолета, упоминается факт бездействия на предупреждающий сигнал от высотомера. Но при этом в Отчете совершенно отсутствует поиск первопричины отмеченных поведенческих отклонений, т.е. нет ответа на вопрос о том, почему же произошли данные нарушения, ошибки и пропуски действий со стороны пилотов.

Расследователи ограничились лишь тем, что рассмотрели наличие алкоголя у пилотов в качестве некоего «фона» авиационного события, но не установили прямую причинно-следственную связь между наблюдавшимися действиями экипажа и состоянием алкогольного опьянения.  Между тем общеизвестно, что именно состояние алкогольного опьянения провоцирует людей на неадекватные действия, что как раз и объясняет, почему пилоты решились нарушить схему захода на посадку в условиях плохой видимости, загнали себя в доминантное состояние, не отреагировали на сигнал от высотомера и в итоге попали в «горную ловушку».

Не исключено, что случившаяся уже в этом году катастрофа с самолетом Ан-26, где опять-таки имело место нарушение схемы захода на посадку и пренебрежение к указаниям диспетчера, могла произойти по той же причине – из-за употребления алкоголя пилотами перед полетом. 

Как показывает практика расследования авиапроисшествий, алкоголь гораздо чаще, чем другие факторы (лихачество, бравада или психологическое давление со стороны ВИП-пассажиров) провоцирует неадекватное поведение у пилота — неслучайно есть поговорка «пьяному море по колено». Отсюда проистекает безразличие к «золотому правилу» в деятельности пилота: «знай, где находишься, где следует находиться, где находится земля и препятствия». Это правило особенно важно для полетов в условиях горной местности, где требуется повышенная бдительность и осмотрительность.

Из-за того, что расследователями первого авиапроисшествия в Палане с самолетом Ан-28 оценили присутствие алкоголя у пилотов как второстепенный (фоновый) фактор, а не как первопричину неадекватного поведения пилотов, привело к тому, что среди мер по профилактике подобных событий была выдана всего лишь одна чисто формальная рекомендация.

Она заключалось в следующем: «Организовать действенный предполетный контроль экипажей в соответствии с ФАП МО-2002 с целью недопущения к выполнению функциональных обязанностей членов экипажа в состоянии алкогольного опьянения.»

Сразу видно, что данная рекомендация была написана техническими специалистами МАК, а не специалистом по человеческому фактору (авиационным врачом или авиационным психологом). Приходится отметить, что в этом расследовании АП вновь был нарушен один из известных постулатов обеспечения безопасности полетов: «Участие психологов в расследовании катастроф и серьезных инцидентов является обязательным условием».

Техническому специалисту мало известно о том, как проводится предполетный медицинский контроль, поэтому он не осознает, что в рамках утвержденного ФАП предполетного обследования совершенно невозможно организовать по-настоящему действенный контроль за психическими состояниями пилотов, в том числе проверять присутствие состояния алкогольного опьянения. На предполетном контроле сейчас измеряются только три физиологических параметра: кровяное давление, частота пульса и иногда температура – по этим показателям врач не может распознать состояние легкого или среднего опьянения.  Для этого потребуется как раз изменить описанный в ФАП предполетный контроль и дополнить его некоторыми процедурами и инструментами, о чем ничего не сказано в рекомендациях технических специалистов МАК.

Если бы АКТ по итогам расследования катастрофы Ан-28 составлял специалист по человеческому фактору (авиационный психолог), то в него бы вошли как минимум три профилактических мероприятия:

1. Разработать новый инструмент (тест) для выявления неблагоприятных психических состояний на предполетном контроле (состояния алкогольного и наркотического опьянения, похмелья, депрессии, стресса, неврастении) и провести его экспериментальную апробацию с целью дальнейшего внедрения.
2. Организовать в авиакомпаниях работу по контролю за текущими психическими состояниями у пилотов с целью проведения своевременной психотерапии с теми лицами, у которых будут замечены признаки алкоголизации или невротизации.
3. При проведении занятий по курсу «человеческий фактор» уделять особое внимание рассмотрению такого неблагоприятного психического состояния, как «доминантное состояние», которое часто приводит к авиационным происшествиям и особенно на горных аэродромах.

На основании вышеизложенных рекомендаций авиационные власти должны были бы дать поручение авиационным психологам разработать новый способ проверки текущих психических состояний при прохождении пилотами предполетного контроля.

На сегодняшний день авиационные власти Евросоюза уже пошли по этому пути и с 2018 года проводят экспериментальную апробацию новых экспресс-тестов, направленных на выявление алкогольного или наркотического опьянения, непосредственно на предполетном контроле. Ранее такие проверки проводились только в условиях медицинских учреждений, но теперь они стали применяться непосредственно в пунктах предполетного контроля. Для этого используются, прежде всего, трубки, анализирующие состав выдыхаемого воздуха, но планируется использовать ещё и быстрые анализы крови и слюны.

Напомним, что разработка реальных, а не декларативных действенных мер по усилению предполетного контроля началась в Евросоюзе после катастрофы в 2015 году, когда немецкий пилот совершил самоубийство в полете посредством рукотворной катастрофы в Альпах. В этой связи авиационные власти европейских стран решили создать новые способы контроля за психическими состояниями пилотов. В их планы входит не только выявление состояний опьянения, но и таких неблагоприятных психических состояний как депрессия, стресс, сильная тревога, неврастения.

Зарубежные специалисты по ЧФ отмечают, что после пандемии коронавируса заметно усиливаются проблемы с психическим здоровьем авиационных специалистов, что закономерно приводит к росту числа случаев употребления пилотами алкоголя, легких наркотиков или психоактивных веществ (энергетиков), релаксирующих медикаментов перед полетами.

Хочется обратить особое внимание руководителей ФАВТ на то обстоятельство, что они заблуждаются, когда считают, будто случаи приема алкоголя перед полетами можно предотвратить за счет более тщательной проверки пилотов по тестам, которые применяются психологом ВЛЭК при аттестации на должность КВС или при направлении на переучивание на новый тип ВС (см. последний пункт Распоряжения заместителя руководителя ФАВТ Исх. -25803/02 от 16.07.2021 г.).

На самом деле психологические тесты, применяемые во ВЛЭК, не способны выявлять склонность к приему алкоголя, т.к. они оценивают совершенно иные личностные особенности. Поэтому психолог ВЛЭК по результатам личностных тестов не может выявить пилота-пьяницу. Допуская относительно «благополучных» пилотов на должность КВС или к переучиванию, психолог не имеет при этом оснований гарантировать, что конкретный пилот никогда не будет употреблять алкоголь перед полетами!

В этой связи совершенно необоснованно требовать от психологов ВЛЭК подобных оценок и гарантий! Проверку текущих психических состояний должен осуществлять врач предполетного контроля.

Чтобы предполетный контроль стал по-настоящему действенным, необходимо превратить его в медико-психологический контроль. Это означает, что врач должен иметь возможность использовать в отдельных случаях дополнительные методы обследования:

• тест на проверку наличия паров алкоголя у пилота для выявления состояния текущего алкогольного опьянения;
• тест на проверку сниженной умственной работоспособности, который позволяет распознавать другие виды опасных состояний: состояние похмелья, наркотического опьянения, состояние медикации (от приема медикаментов), повышенной сонливости, состояние накопленного утомления, депрессии, неврастении (нервного истощения).

Мнение автора может не совпадать с позицией МКАА «Безопасность полетов».

Материалы публикуются в том виде, в котором получены от автора – без какой-либо редакторской правки.