Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) завершил длительное расследование инцидента 2022 года на борту частного самолета, опубликовав окончательный отчет. Происшествие, вызванное внезапным отключением автопилота, повлекло за собой резкий и непредсказуемый маневр воздушного судна и, как следствие, серьезные травмы стюардессы. Несмотря на почти трехлетнее расследование, причина неожиданного отключения автопилота осталась неустановленной.
Самолет Bombardier Challenger 300 (регистрационный номер N557XJ), принадлежащий компании VistaJet, прибыл в аэропорт вылета после рейса из аэропорта Сарасота/Шайвли-Филд в международный аэропорт Сан-Франциско. После высадки пяти пассажиров на борт поднялась новая стюардесса, проинструктированная двумя членами экипажа касательно предстоящего рейса. Ей было рекомендовано оставаться на своем месте до достижения самолетом высоты 10 000 футов.
Воздушное судно направлялось в муниципальный аэропорт Пейдж для посадки новых пассажиров. Управление самолетом осуществлял второй пилот. После взлета был активирован автопилот, что подтверждается данными бортового регистратора полетных данных (FDR). Через пятнадцать минут после взлета, когда самолет достиг высоты 20 000 футов, бортовая система оповещения экипажа (CAS) выдала предупреждение желтого цвета: «Сбой настройки AP (автопилота)». В этот момент стюардесса находилась в салоне, выполняя свои служебные обязанности. Она впоследствии не смогла вспомнить, был ли в тот момент включен индикатор пристегнутых ремней безопасности.
В течение пяти секунд после получения сообщения летный экипаж подтвердил его, после чего основное предупреждение было деактивировано в соответствии с инструкциями Регистратора полетных данных (FDR). Командир воздушного судна (КВС), руководствуясь Кратким справочным руководством (QRH), приступил к анализу контрольного списка для локализации неисправности. Спустя четырнадцать секунд на Индикаторе предупреждений экипажа (CAS) появилось новое сообщение: «Автопилот опускает нос», подтвержденное экипажем через шесть секунд. Незамедлительно была осуществлена передача управления, и КВС принял ручное управление самолетом, деактивировав автопилот.
В 12:40 самолет внезапно накренился. После серии резких колебаний, описанных экипажем как «агрессивные», командиру воздушного судна удалось восстановить контроль, выровнять траекторию полета и стабилизировать воздушное судно в горизонтальном положении. В этот момент бортпроводница, приложив значительные усилия, доползла до кабины пилотов и сообщила о полученных серьезных травмах. Учитывая нестабильность системы автоматического управления, КВС принял решение продолжить полет в ручном режиме, отказавшись от повторного задействования автопилота.
Самолет благополучно вернулся в аэропорт Сан-Франциско, где пострадавшей бортпроводнице была оказана неотложная медицинская помощь. Воздушное судно было отстранено от дальнейших полетов и передано инженерно-техническому персоналу для проведения детального расследования инцидента и установления причин произошедшего. Визуальный осмотр не выявил каких-либо повреждений конструкции самолета. Остальные члены экипажа не пострадали.
Производитель самолёта заявил, что, судя по аналогичным случаям, предупреждающие сообщения могли появиться из-за включения автопилота при нарушении балансировки. Это могло привести к срабатыванию системы управления полетом и отключению функции автопилота по тангажу. NTSB также заявил, что это не может быть определено как причина на основании имеющихся зарегистрированных данных.
В NTSB сообщили, что вероятной причиной происшествия стало «нарушение правил полета, приведшее к серьезным травмам бортпроводника в результате отключения автопилота по причинам, которые невозможно было определить на основе имеющейся информации».
Отчет NTSB указывает, что Краткое справочное руководство описывало процедуру реагирования на сообщения. Эти сообщения предупреждали о резких изменениях усилия на рулевом управлении, о том, что отключение автопилота может привести к отклонению от курса, и о необходимости пристегнуть ремень безопасности. К сожалению, речевой самописец (CVR) был перезаписан, что не позволило установить, были ли эти предупреждения озвучены или соответствующие пункты контрольного списка выполнены.
Летный экипаж сообщил о внезапном отключении автопилота. Однако NTSB не нашел подтверждений тому, что причиной стала техническая неисправность. После события в системе автопилота никаких механических дефектов обнаружено не было. Эксперты предполагают, что автопилот мог отключиться в результате случайного воздействия экипажа на органы управления. Тем не менее, на основе имеющейся информации установить точную причину отключения автопилота не представляется возможным.