Проблемы с авиационным английским бывают и у носителей языка

Совет по безопасности на транспорте Канады опубликовал окончательный отчет по результатам продолжавшегося 16 месяцев расследования инцидента, происшедшего 30 января 2016 года в международном аэропорту Торонто/Пирсон. В нем, в частности, говорится:

30 января 2016 года в международном аэропорту Торонто/Лестер Б. Пирсон для прибывающих и вылетающих воздушных судов использовались взлетно-посадочные полосы 23 и 24 правая.

Рейс Air Canada 726 (AC726) выполнялся по расписанию на самолете Embraer 190 в аэропорт Нью-Йорк/ЛаГвардия (США), на борту находилось 4 члена экипажа и 50 пассажиров.

После выталкивания от телетрапа летный экипаж получил сообщение от Системы управления полетом об ошибке при вводе данных, которую следовало исправить до выполнения взлета. Первоначально рейсу было разрешено оставаться на своем месте на перроне, после чего диспетчер управления движением на перроне сообщил, что необходимо приступать к рулению. Капитан запросил разрешение на переруливание в такое место, где самолет не мешал бы другим, и в 20:56 рейс AC726 получил разрешение рулить по перрону к РД Delta Victor, поскольку взлет предполагался с ВПП 24 правой. Руление осуществлял капитан, в то время как второй пилот обсуждал с производственно-диспетчерской службой авиакомпании внесении исправлений в данные Системы управления полетом.

В 20:58 ошибка в данных Системы управления полетом была исправлена, — как раз к этому времени AC726 прибыл к РД Delta Victor. Находясь на перроне в непосредственной близости от ВПП 24 правой, экипаж завершил выполнение предполетных проверок и запросил дальнейшие указания по рулению к ВПП 24 правой.

Путаница с позывными

В 20:59 AC726 связался с диспетчером руления для получения указаний по рулению. Диспетчер руления визуально просканировал Усовершенствованной системы компьютерного отображения NAV CANADA (EXCDS), однако поскольку диспетчер перрона еще не перевел полетные данные AC726 диспетчеру руления, то на EXCDS-дисплее диспетчера руления информация о том, что AC726 готов к рулению, отсутствовала.

Одновременно с этим рейс Air Georgian 7286 (GGN7286), выполнявшийся на самолете Beech 1900, также осуществлял руление к вылету с ВПП 24 правой и находился на управлении диспетчера руления. Из-за схожести звучания номеров рейсов (726 and 7286) диспетчер руления посчитал, что передача исходит от GGN7286 и попросил экипаж GGN7286 повторить свое сообщение. GGN7286 ответил, что находится на РД Charlie. Вскоре после этого AC726 повторно запросил указания по рулению, поскольку его первый вызов остался без ответа. Тогда диспетчер руления согласовал передачу управления AC726 от диспетчера перрона.

В 20:59:58 диспетчер руления передал указания по рулению для AC726 – рулить с перрона к ВПП 24 правой, указав: “семь два шесть, вам два четыре правая, АТИС Zulu, давление два девять шесть девять, вам пропустить этот Georgian и рулить в карман ожидания».

Приближавшийся самолет

В то время как AC726 осуществлял руление, на предпосадочной прямой к ВПП 24 правой находился самолет Airbus 320, выполнявший рейс Air Canada 1259 (AC1259) в Торонто из международного аэропорта Puerto Vallarta/Licenciado Gustavo Díaz Ordaz (Мексика), на борту которого находилось 5 членов экипажа и 143 пассажира. В 21:00:24 диспетчер вышки дал разрешение AC1259 произвести посадку на ВПП 24 правую.

Экипаж AC726 не был осведомлён, что рейсу AC1259 разрешена посадка на ВПП 24 правую, поскольку разрешение на посадку выдавалось на частоте Вышки, в то время как AC726 прослушивал частоту руления.

В 21:00:42 диспетчер руления спросил летный экипаж AC726, готовы ли они, и второй пилот ответил: «Кажется, мы, наконец, всё здесь решили, так что да, готовы». Диспетчер руления ответил: «Окей, девятнадцать сто [GGN7286] все еще ждет, когда закончат с его видеоплеером, так что он еще не готов; можете следовать справа и [переходите на частоту] восемнадцать тридцать пять». Эта передача была воспринята летным экипажем AC726 как разрешение следовать на правую ВПП (то есть, ВПП 24 правую). Экипаж впоследствии подтвердил: «По правой стороне, восемнадцать тридцать пять. Спасибо за помощь, Air Canada семь два шесть». После этого диспетчер руления направил данные по EXCDS диспетчеру Вышки, что соответствовало принятой процедуре.

Несанкционированное занятие

В то время как AC726 осуществлял руление, и капитан и второй пилот увидели воздушное судно на предпосадочной прямой и посчитали, что оно будет выполнять посадку на ВПП 24 левую, расположенную параллельно ВПП 24 правой.

При планировании передачи управления AC726 диспетчер Вышки увидел воздушное судно на дисплее Усовершенствованной Системы управления наземным движением и контроля за ним (A-SMGCS) в то время как оно приближалось к линии остановки перед ВПП. Затем диспетчер Вышки посмотрел в сторону предпосадочной прямой ВПП 24 правой, чтобы убедиться, что AC726 может рулить на исполнительный старт на ВПП для подготовки к выполнению взлета между AC1259 и другим самолетом – оба они находились на предпосадочной прямой для посадки на одну и ту же полосу.

В 21:01:33, в то время как внимание диспетчера Вышки было обращено в сторону от AC726, в направлении воздушных судов, находившихся на предпосадочной прямой ВПП 24 правой, AC726 пересек линию остановки перед ВПП. В 21:01:45, когда AC726 пересек боковой край ВПП 24 правой, на экране A-SMGCS Вышки появилось визуальное предупреждение 1 уровня Системы слежения и предупреждения несанкционированного занятия ВПП (RIMCAS). Визуальное предупреждение 1 уровня RIMCAS осталось незамеченным.

Приблизительно через 5 секунд, в то время как AC726 начал разворот на осевую линию ВПП 24 правой, летный экипаж AC1259, который находился на удалении 0,41 морских мили (1000 м) от торца ВПП 24 правой на высоте 270 футов (82 м) над уровнем земли, сообщил диспетчеру Вышки о том, что на полосе находится воздушное судно и что они уходят на второй круг. Вместе с докладом AC1259 об уходе на второй круг на Вышке раздался аудиосигнал уровня 2 RIMCAS. В момент пролета над находившимся на ВПП AC726 рейс AC1259 пересекал в наборе 580 футов (177 м).

Диспетчер Вышки не мог с рабочего места диспетчера южного сектора Вышки визуально наблюдать находившийся на ВПП рейс AC726. На запрос диспетчера AC726 ответил, что находится на ВПП 24 правой. Диспетчер Вышки сообщил AC726, что не давал ему разрешения на занятие исполнительного старта ВПП 24 правой и попросил его оставаться на месте.

В 21:03:00 AC726 получил разрешение на выполнение взлета с ВПП 24 правой и вылетел. После выполнения повторного захода благополучную посадку выполнил AC1259

Выводы о причинах и сопутствующих факторах

1. Указания по рулению диспетчера руления, использовавшего разговорный язык, были неправильно истолкованы летным экипажем, при повторе указания летный экипаж использовал тот же разговорный язык вместо фразеологии, что оказалось неэффективным средством для подтверждения одинакового понимания ситуации и диспетчером руления, и летным экипажем.
2. Из-за неправильного истолкования указаний по рулению AC726 пересек линию остановки перед ВПП и без разрешения диспетчера Вышки вырулил на ВПП 24 правую и занял исполнительный старт.
3. Учитывая, что внимание диспетчера Вышки было обращено в сторону прибывавших воздушных судов, диспетчер не заметил, что AC726 пересек линию остановки и вырулил на ВПП.
4. Когда на расположенном на Вышке дисплее Усовершенствованной Системы управления наземным движением и контроля за ним (A-SMGCS) появилось визуальное предупреждение 1 уровня Системы слежения и предупреждения несанкционированного занятия ВПП (RIMCAS), внимание диспетчера Вышки было обращено в сторону воздушных судов на препосадочной прямой, в результате чего предупреждение 1 уровня на дисплее A-SMGCS осталось незамеченным.
5. Спустя 5 секунд Вышке раздался аудиосигнал уровня 2 RIMCAS, — одновременно с докладом летного экипажа AC1259 о том, что на ВПП находится воздушное судно и они уходят на второй круг. Аудиосигнал уровня 2 RIMCAS не обеспечил своевременного предупреждения диспетчера Вышки, чтобы дать летным экипажам альтернативные указания.

В отчете также приведена статистика по общему количеству несанкционированных занятий ВПП в Канаде в период с 2011 по 2016 годы. Отдельной строкой указано количество серьезных сближений.