Вскрыть или скрыть?

Эти два русских слова в устной речи звучат практически одинаково. Но смысл имеют противоположный. Попробуем рассмотреть эту жизненно важную разницу смыслов применительно к безопасности полетов.

Можно воспитать такую культуру безопасности, что все инциденты, даже незначительные, будут вскрываться на разном уровне — и самими участниками событий посредством сообщения о них своим руководителям, а также в рамках системы добровольных конфиденциальных сообщений. Это позволяет детально изучить причины, приведшие к развитию небезопасной ситуации, чтобы выработать меры по их устранению или, если полное устранение причин невозможно, то к максимальному их смягчению. Такая действенная культура безопасности позволяет национальному регулятору гражданской авиации действовать проактивно, то есть, ставить защиты от потенциальных рисков и угроз еще до того, как они перерастут в инциденты и происшествия.

Этот путь тернист и сложен. Когда США начали вводить принципы действенной культуры безопасности полетов, количество сообщений о нарушениях выросло многократно. Было ли это свидетельством того, что в гражданской авиации выявилось резкое падение уровней безопасности? — Нет, просто то, о чем раньше молчали, теперь стало открытым для обсуждения. Результат (не мгновенный, конечно): — один из самых высоких уровней безопасности воздушного движения в мире.

С другой стороны, для обеспечения относительно высоких показателей можно использовать фигуру умолчания: ничего не было, у нас все хорошо. Такой путь избирают те, кто до сих пор верит, что в эпоху интернета можно что-то скрыть. В России, к сожалению, такие люди тоже есть. 

Не будем отправляться в дальние исторические экскурсы, возьмем события этого года. Вот 10 сентября иностранный А-380, крупнейший в мире пассажирский самолет, на борту которого находилось 446 человек, начал преждевременное снижение при заходе в Домодедово и оказался на высоте около 100 метров, когда до полосы еще лететь 15 километров! А вот самолет перед посадкой во Внуково выполняет такие маневры, что крен достигает 92 градусов! Пилоты из военной авиации? Да нет, из компании ЮТэйр…

Но Росавиация начинает расследование этих серьезнейших инцидентов только после того, как информация о них начинает активно обсуждаться в соцсетях или приходит из-за рубежа. Если данные своевременно не поступили в уполномоченный орган гражданской авиации России от тех, кто был обязан это сделать, то кто конкретно пытался скрыть информацию? Выявило ли это расследование? 

Похоже, нечто подобное происходит и сегодня. Два дня назад некоторые информационные агентства сообщили, что 27 декабря самолету Аэрофлота пришлось прервать взлет из Шереметьево, поскольку на взлетно-посадочную полосу выехала снегоуборочная машина, а диспетчер сказал, что дал разрешение на взлет ошибочно. Через трое суток после такого исключительно опасного события никакой информации от Росавиации нет, скромно помалкивает и Аэрофлот.

Может, это действительно фейковая новость, которыми зачастую грешат наши СМИ? — Нет, на одном из авиационных сайтов нам удалось найти информацию о прекращении взлета рейсом Аэрофлота в Санкт-Петербург 27 декабря. Рейс выполнялся на самолете Airbus A320, регистрационные знаки VQ-BIR. Как можно увидеть, перед торможением самолет разогнался до 126 км/час:

Работа специализированной техники на полосе — это риск для выполнения полетов, и необходима полная внимательность и соблюдение правил, чтобы не допустить ошибку. В 1984 году в аэропорту Омска при выполнении посадки самолет Ту-154 столкнулся со снегоуборочной техникой,  в результате чего погибло 178 человек — 174 человека в самолёте и 4 работника наземных служб. Выжило 5 человек — 4 пилота и 1 пассажир.

В 2014 году при выполнении взлета из аэропорта Внуково произошло столкновение бизнес-самолета Falcon-50 и выехавшего на полосу снегоуборщика. Погибли все четыре человека, находившиеся в самолете, включая президента компании Total Кристофа де-Маржери..

То, что информация об опасном событии замалчивается, может свидетельствовать о том, что ее пытаются скрыть. Это противоречит позиции Международной организации гражданской авиации (ИКАО), членом которой наша страна является с 1970 года. 

В ИКАО обсуждения и выводы 36-й Ассамблеи, Совещания по расследованию инцидентов и предупреждений в 2008 году и рекомендаций Конференции ИКАО по безопасности на высоком уровне в марте 2010 года нашли отражение в резолюциях А37-2 и А37-3 37-го Генеральной Ассамблеи по обмену информацией о безопасности полетов и защите данных о безопасности. Обе резолюции, используя описание инициативы по действенной культуре безопасности, поручили Совету ИКАО установить баланс между необходимостью защиты информации о безопасности и необходимостью надлежащего управления. Значительный прогресс во многих государствах в этой области достигнут благодаря управлению безопасностью полетов и соответствующей практике, и Приложение 19 к Чикагской Конвенции — Управление безопасностью полетов, несомненно, также играет важную роль в этой области. 

Известный ученый Дан Петерсен, сформулировавший в свое время постулаты безопасности, писал: 

Каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом! Если он произошел, бросайте все и, засучив рукава, расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании серьезных инцидентов могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при катастрофах; они являются обширным источником информации об аварийных факторах. Главным преимуществом является то, что живы участники событий!

В расследованиях, которые проводила и проводит Росавиация, очень редко участвуют психологи. «Участие психологов в расследовании катастроф и серьезных инцидентов является обязательным условием. Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе», — это тоже Дан Петерсен.

Известно, что «Глобальный план обеспечения безопасности полетов ИКАО на 2017–2019 годы» определил три главных приоритета, над которыми государства должны настойчиво трудиться по их предотвращению:

1. Сокращение количества авиационных происшествий по причине столкновения исправного воздушного судна с землей (CFIT).
2. Повышение безопасности операций на ВПП.
3. Сокращение количества авиационных происшествий и инцидентов, связанных с потерей управления в полете.

То, что рассматриваемые нами события касаются каждого из этих пунктов, вряд ли является совпадением. Риски и угрозы для гражданской авиации носят международный, глобальный характер, с учетом «местных особенностей». К сожалению, таких особенностей у России хватает…

Другой ученый, Джеймс Ризон, детально изучавший оценку рисков, написал предисловие к документу, который называется «A Roadmap to a Just Culture: Enhancing Safety Environment» («Дорожная карта к действенной культуре: повышение уровня безопасности»). Позволим привести его здесь полностью:

«Термин «культура без вины» процветал в 1990-х годах и используется до сих пор. По сравнению с, в основном, карательными культурами, которые новый принцип хотел заменить, он явно стал шагом в правильном направлении. Благодаря ему признавалось, что значительная часть небезопасных действий — это «обычная ошибка» (различные промахи, упущения и ошибки, которые могут допустить даже самые лучшие люди), не заслуживающая возложения вины; а способы исправления или ощутимая польза от наказания виновных была мизерной. Но концепция «без вины» имела два серьезных недостатка. Во-первых, она проигнорировала или, по крайней мере, не могла противостоять людям, преднамеренно (и часто неоднократно) предпринимавшим опасные действия, которые большинство наблюдателей признали бы способствовавшими увеличению риска возникновения тяжелых последствий. Во-вторых, в ней не был должным образом рассмотрен ключевой фактор разграничения между наказуемыми и ненаказуемыми небезопасными действиями.

На мой взгляд, культура безопасности в решающей степени зависит от первого решения в отношении того, где должна быть проведена граница между неприемлемым поведением и небезопасными, но ненаказуемыми действиями. Между этими двумя крайностями всегда будет серая зона, где вопрос должен решаться по каждому конкретному случаю. Именно в этом методические рекомендации «Дорожной карты к действенной культуре» представляют собой особую ценность. Ряд авиационных организаций присоединился к этому процессу, и общие признаки состоят в том, что только около 10 процентов действий, способствующих развитию нехороших событий, считаются наказуемыми. В принципе, это, по крайней мере, означает, что о подавляющем большинстве небезопасных действий можно сообщать, не опасаясь санкций. После того как такое критическое доверие будет установлено, организация начинает создавать культуру отчетности, которая наполняет доступную систему базы данных, которая, в свою очередь, становится главным содержимым культуры обучения. Разумеется, на пути будут проблемы. Но разработка справедливой культуры — это важный шаг на ранней стадии; от него многое зависит».

Или у нас свой путь развития безопасности полетов? Если да, то плохо, что экипаж Кристофа де-Маржери об этом не знал…