Катастрофы, изменившие авиацию: рейс Continental Express 2574

Рейс Continental Express 2574 выполнялся 11 сентября 1991 года из Ларедо в Хьюстон (США) на самолете Embraer EMB 120 Brasilia, построенном всего за три года до этого. На борту находилось 11 пассажиров и 3 члена экипажа.

Взлет из Ларедо был выполнен в 09:09, по указанию диспетчера экипаж набрал эшелон полета 240. В 09:54 экипаж связался с диспетчером Хьюстонского районного диспетчерского центра и приступил к снижению до 9000 футов, готовясь к заходу и выполнению посадки. В 10:03, когда самолет пересекал в снижении 11500 футов на скорости 260 узлов, от фюзеляжа отделился левый горизонтальный стабилизатор. Самолет сразу же накренился на левый борт и «клюнул» носом. Из-за возникших перегрузок в воздухе сложилось левое крыло, из которого начало вытекать топливо, начался пожар. Из-за еще более возросших перегрузок пилоты потеряли сознание, самолет столкнулся с поверхностью земли. Разброс обломков составил около 10 кв. км. Все погибли.

В ходе расследования, проведенного Национальным Советом по безопасности на транспорте США (NTSB), выяснилось, что из горизонтального стабилизатора во время технического обслуживания в ночь перед аварией были удалены винты, а после проведения технических работ сборка узлов проводилась вновь заступившей на работу сменой, и винты на место установлены не были. Самолет потерпел катастрофу во время второго после проведения технических работ полета.

NTSB установил, что осуществлявший техническое обслуживание персонал и инспекция авиакомпании не соблюдала надлежащих процедур обслуживания и обеспечения качества. Неспособность Федерального управления гражданской авиации (FAA) обнаружить и проверить соблюдение утвержденных процедур была указана в качестве фактора, способствовавшего возникновению авиационного происшествия. После катастрофы FAA провела в рамках Национальной программы инспекции безопасности полетов (NASIP) оценку технического обслуживания в авиакомпании Continental Express. FAA обнаружило очень мало недостатков в области безопасности полетов и похвалило авиакомпанию за внутреннюю систему оценки. NTSB выразил обеспокоенность в связи с тем, что программа NASIP не обнаружила недостатков в процедурах заступления на работу новой смены технических специалистов и в других вопросах, имевших отношение к катастрофе, и рекомендовал FAA улучшить свои процедуры NASIP.

Катастрофа рейса Continental Express 2574 стала самым драматичным поворотным моментом для «культуры безопасности» в Соединенных Штатах. Член Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) д-р Джон Лаубер предположил, что наиболее вероятной причиной этой катастрофы явилась «неспособность руководства Continental Express создать корпоративную культуру, которая бы поощряла и обеспечивала соблюдение «Установленного порядка технического обслуживания и обеспечения качества». В результате этого и других подобных авиационных происшествий культура безопасности вышла на первый план как исключительная тема на организованном в 1997 году Национальном саммите США по безопасности на транспорте. После этого вопрос о культуре безопасности полетов начал серьезно изучаться международными и многими национальными авиационными организациями.

С.А. Мельниченко