Цепь событий, приведшая к выкатыванию

Немецкие специалисты, только что обнародовавшие окончательный отчет по результатам расследования инцидента, который произошел в Мюнхене семь лет назад, — в ноябре 2011 года, считают, что к нему привели действия экипажа.

Напомним:

 Как мы сообщали в распространяемом по платной подписке продукте нашего агентства «Только факты«, 3 ноября 2011 года экипаж самолета Boeing 777-300 сингапурской авиакомпании Singapore Airlines выполнял рейс по маршруту Манчестер (Великобритания) — Мюнхен (Германия). На борту находилось 143 пассажира и 15 членов экипажа. При выполнении посадки на ВПП 08 правую около 12:10 по местному времени (11:10 UTC) самолет выкатился сначала влево, а затем вправо от полосы. Пассажиров высадили по мобильным трапам, никто не пострадал. ВПП была закрыта до 19:30 местного времени. 

Пассажиры были зарегистрированы на другие рейсы, самолет, не получивший повреждений, вылетел пассажирским рейсом в Сингапур 5 ноября.

Как выяснили расследователи, экипаж решил выполнить полностью автоматическую посадку, хотя пилоты знали, что погодные условия были ниже необходимых пределов. Когда самолет находился на удалении около 2,1 м.м. до зоны приземления, по ВПП 28 правой приступил к взлету самолет BAe Avro. Впоследствии экипажу Boeing 777 была разрешена посадка на ВПП 28 правую при ветре 130 градусов, 7 узлов. Когда Boeing 777-300 пересек порог взлетно-посадочной полосы, BAe Avro уже оторвался от земли, но еще находился над взлетно-посадочной полосой, — ближе к ее взлетному торцу.

Через 6 секунд после того, как Boeing пересек посадочный торец, BAe Avro пересек конец взлетно-посадочной полосы. Во время касания Боинга BAe Avro выполнял начальный набор высоты сразу за взлетным торцом, а через 26 секунд после того, как Boeing пересек торец, BAe Avro пролетел над антенной курсового радиомаяка на высоте 740 футов.

Когда Boeing 777-300 снизился до 30 футов над уровнем земли, самолет начал уходить влево. Левая стойка основного шасси коснулась поверхности ВПП на удалении около 490 метров после порога, автопилот перешел в режим послепосадочного пробега. Самолет сместился к левому краю взлетно-посадочной полосы и пересек его в районе рулежной дорожки В4 в 1100 метрах от посадочного торца. В этот момент благодаря вмешательству экипажа в управление автопилот отключился. Самолет слегка свернул вправо, после чего снова пересек взлетно-посадочную полосу на магнитном курсе 121 градуса, а далее пересек правый край ВПП на удалении 1620 метров от порога. Самолет остановился к югу от взлетно-посадочной полосы, на траве, на расстоянии около 60 метров от взлетно-посадочной полосы и 1780 метров за посадочным порогом.

Аварийные службы прибыли через 2 минуты после посадки, пассажиры высадились по двум мобильным трапам, предоставленным пожарными командами. Пострадавших не было, самолет не получил повреждений, на шасси было только немного грязи. Следы в траве имели максимальную глубину 15 см.

Расследователи сообщили, что капитан сказал в интервью, что он попытался совершить уход на второй круг, когда самолет начал разворачиваться влево, по его показаниям, он нажал кнопку TO / GA, однако самолет не ответил. Регистратор полетных данных показал, что все три приемника ILS записали отклонения сигнала курсового маяка в обоих направлениях примерно за 14 секунд до перехода автопилота в режим послепосадочного пробега. А примерно за 6 секунд до режима послепосадочного пробега курсовой маяк все больше показывал отклонение самолета вправо от продолженной осевой линии. 

Никаких признаков нажатия кнопки TO / GA на регистраторе полетных данных не было. Речевой регистратор в кабине экипажа записал указание капитана «Закрылки 20», и несколько звуков, которые соответствовали нажатию кнопки TO / GA два раза и перемещению рычага интерцепторов.

Расследователи считают:

Непосредственные причины:

— Экипаж решил провести автоматическую посадку, хотя для безопасного ее выполнения условия на земле не были обеспечены.

— Незадолго до посадки самолет отклонился влево от направления полета из-за искаженного сигнала курсового маяка. Помехи вызвал самолет BAE 146-RJ85, выполнявший взлет и находившийся впереди на небольшом расстоянии от Boeing 777.

— Два пилота не могли удержать самолет на взлетно-посадочной полосе после посадки, потому что автопилот все еще был включен.

— Экипаж был в замешательстве из-за поведения самолета. Пилоты не заметили, что режим ухода на второй круг уже деактивирован при первом касании левого основного шасси.

Системные причины:

— Рекомендация, касающаяся проведения посадок в автоматическом режиме в условиях CAT I, опубликованная в FCOM оператора, позволила принять решение о такой посадке без необходимости учета требуемых условий на земле.

Анализ:

После анализа и оценки фактов BFU (орган по расследованию авиационных происшествий Германии) пришел к выводу, что самолет отклонился от взлетно-посадочной полосы, поскольку сигналы курсового маяка были искажены вылетающим самолетом. Все три приемные антенны самолета получали идентичные сигналы от курсового маяка на земле, так что на борту неисправностей обнаружено не было. 

Экипаж понял, что примерно на 30 футах над взлетно-посадочной полосой что-то не так, поскольку самолет слегка накренился влево, а затем начал разворачиваться влево. Левая основная стойка шасси приземлилась непосредственно после этого, что привело к отключению режима ухода на второй круг. Это препятствовало тому, чтобы экипаж смог начать автоматический уход на второй круг.

Поведение экипажа

Подготовка и проведение захода на посадку и предполагаемая автоматическая посадка выполнялись в соответствии с действующими процедурами полетов оператора. Тот факт, что оба пилота прибыли из Сингапура за два дня до этого полета, свидетельствует о том, что в момент происшествия они не испытывали увеличения психологического стресса из-за смены часовых поясов. Полет состоялся в благоприятное для экипажа время — в Сингапуре это было бы днем, и поэтому усталость не чувствовалась.

Экипаж не сообщил диспетчеру подхода о своем намерении осуществить автоматическую посадку.

Экипаж знал, что при преобладающих полетах CAT I меры безопасности при всепогодных операциях CAT II / III не предпринимались.

Поэтому экипаж должен был учитывать, что помехи ILS из-за других самолетов на земле или в воздухе были возможны.

Основываясь на заявлениях экипажа, BFU считает, что пилоты были готовы начать процедуру ухода на второй круг в случае угрозы инцидента. Капитан заявил, что, когда самолет опустил левое крыло незадолго до посадки, он хотел начать уход на второй круг и нажал кнопку TO / GA. Несмотря на то, что команда капитана «Хорошо, закрылки двадцать» не полностью соответствовала требованиям стандартной фразеологии для ухода на второй круг «Закрылки 20», это была его команда — уход на второй круг. Анализ регистратора полетных данных показал, что второй пилот не установил закрылки на 20°. Экипаж заявил, что, по их оценке, процедура ухода на второй круг, начатая вручную, когда самолет уже находился на земле, была бы намного опаснее, чем оставаться на земле.

Анализ регистратора полетных данных в сочетании с сонограммой показывает, что кнопка TO / GA была нажата одновременно с начальным контактом с землей левой опоры главного шасси. Экипаж ожидал, что режим ухода на второй круг инициирует уход на второй круг, но ничего не произошло. Режим ухода на второй круг был деактивирован в соответствии с разработкой Boeing (системная логика) начальным контактом основного шасси с землей.

BFU считает, что оба пилота, — капитан, поскольку он являлся пилотом-инструктором, а второй пилот, имеющий достаточный опыт налета на типе, были достаточно хорошо знакомы с процедурой ухода на второй круг. Эти процедуры были в достаточной степени описаны в FCTM, и пилоты прошли соответствующую подготовку на тренажере в соответствии с действующими правилами.

Изменение местоположения системы посадки по приборам

В аэропорту Мюнхена антенны курсового радиомаяка были перемещены на расстояние от 350 до 1000 м за порог ВПП. Поставщик обслуживания воздушного движения заявил, что из-за полетов Airbus A380 стало необходимым предотвращать помехи курсового радиомаяка, вызванные отражением от самолетов.

Поведение авиадиспетчеров

Диспетчер заявил, что у него была большая нагрузка, потому что из-за всепогодных полетов утром (CAT II / III) произошли задержки, которые во время инцидента привели к увеличению скорости вылета в сочетании с заходами на ВПП 08 правую. Это заставило диспетчера работать на границах минимумов эшелонирования, чтобы самолет, ожидающий вылета, мог выполнить взлет быстро, и ситуация с движением стала бы нормальной. Поскольку диспетчер не имел никакой информации о том, что экипаж намеревался выполнить автоматическую посадку, он не обеспечил соответствующий интервал воздушному судну в соответствии с требуемыми минимумами эшелонирования для CAT II / III, но для условий CAT I; то есть расстояние между вылетающим и прибывающим воздушными судами должно было составлять одну длину ВПП. Поставщик аэронавигационного обслуживания заявил, что, если бы диспетчер был проинформирован, он не позволил бы BAE 146-RJ85, ожидавшему на РД B4, выполнить взлет впереди Boeing 777.

…

Расследование установило, что посадки в автоматическом режиме в условиях CAT I проводятся без информирования диспетчеров управления воздушным движением. Если бы существовали международные правила для таких случаев, то орган управления воздушным движением должен был быть проинформирован о предполагаемом автоматическом режиме посадки, и диспетчеры были бы лучше подготовлены и могли бы обеспечить соответствующие приготовления.

С.А. Мельниченко