Катастрофы 737 MAX: могли ли пилоты справиться?

Недавно русская служба BBC опубликовала материал «Что случилось в кабине «Боинга»? После слов ‘пилоты сделали все, что могли’ я не смог заставить себя читать дальше эту статью. Так-то они сделали все, чтобы убиться — это да. С этого надо было начинать. Удивляет, что вопросы, связанные с проблемами подготовки пилотов отчаянно в прессе замалчиваются. А ведь это звенья цепи, не менее важные, чем ошибки при проектировании и недостатки подходов к сертификации. Я бы сказал — куда более важные.

Прежде, чем начать, позвольте озвучить свою позицию. Мне, пилоту, хочется верить, что конструкторы безгрешны, а самолеты — благодаря действенному процессу сертификации — идеальны. Конечно же, это не так, и ответственность за их ошибки никто не снимает. Поэтому все еще и сидят в самолетах пилоты, для того, чтобы компенсировать ошибки: «ошибки» погоды, ошибки диспетчеров, свои собственные ошибки. Ошибки конструкторов тоже.

Меня давно занимает тема подготовки пилотов к нестандартным ситуациям. Тем, в которых были шансы справиться, если бы пилоты вовремя сообразили, что происходит и как поступать. Думаю, я не один считаю, что компетентность пилотов (что не то же самое, что «квалификация»), то есть, способность распознать нештатную ситуацию и адаптироваться к возникшей проблеме, во многом базируется на подготовке, которую они проходят — первоначально, периодически, постоянно. А она зависит от окружения — от авиакомпании, от менталитета, от регуляторов, и так далее.

Две катастрофы 737MAX на фоне успешного спасения первого индонезийского экипажа (и их последующие удивительные действия по незаписи замечаний) наглядно показывают, что в консерватории не все в порядке.

Постараюсь покороче, хотя все равно выйдет длинно.

Еще 13 марта я опубликовал статью «737MAX, MCAS и рекомендации Боинга. Все ли идеально?», в которой подверг критике то, как Боинг изложил важную информацию в бюллетене, вышедшем вскоре после первой катастрофы 737MAX. Нет, бюллетень в целом хорош и краток, информацию о признаках и последствиях отказа датчика угла атаки он подает хорошо.

Но!

В важнейшем разделе, Operational Instructions, Боинг пишет буквально следующее:

То есть, сначала Боинг выдает инструкцию — выключить электромотор, если совместно с описанными выше «спецэффектами» экипаж наблюдает самопроизвольную перекладку стабилизатора на пикирование . А затем Боинг делает приписку о том, что надо бы перед выключением снять нагрузку, используя управление стабилизатором со штурвала. Которое — я это подчеркну, ибо важно — работает и имеет приоритет над функциями MCAS.

Так уж устроен человек, что он, пробежавшись по основной части инструкций, не обращает внимания на Note. Может не обратить внимание, поправлюсь. Я бы предложил следующий формат:

Что сделали пилоты Ethiopian?

Они… не сделали ничего после того, как MCAS активировался. Они практически не пытались триммировать самолет. Позволив MCAS отработать на пикирование (замечу, что это заняло не один десяток секунд), они выключили электромотор. Учитывая то,что стабилизатор успел уйти далеко на пикирование, а также то, что скорость была запредельной и продолжала расти (потому что экипаж не выполнил другие инструкции), плюс то, что экипаж тянул РВ вверх, препятствуя перемещению стабилизатора на кабрирование — все это привело к физической невозможности ручной перекладки стабилизатора. К слову, это не должно быть неожиданностью — информация об этом всегда была в FCTM всех моделей 737:

Как же так получилось, что экипаж эфиопов довел ситуацию до необходимости выполнения Operational Instructions, а затем сделал ее сверхсложной, при этом якобы «выполнив инструкции Боинга», как поспешили раструбить в СМИ?

Давайте сразу признаем, что даже приснопамятный бюллетень он выполнил неправильно. Возможно, что по причине кривости написания бюллетеня Боингом. Хотя, раз уж мы завели речь о подготовке пилотов, было бы очень интересным узнать, как вообще пилоты 737MAX разных авиакомпаний ознакамливались с бюллетенем и как проверялась готовность пилотов к действиям (если проверялась вообще).

А теперь давайте вернемся в самое начало.

Ситуация в небе Эфиопии развивалась один в один с тем, что происходило в двух последних полетах первого, разбившегося в Индонезии, MAX. После отрыва левый датчик УА начал выдавать ложную информацию. В кабине начали происходит эффекты — тряска левого штурвала и индикация IAS DISAGREE (разница показаний скорости) и ALT DISAGREE (разница показаний по высоте). И если первые два экипажа, не имея бюллетеня, распознали ситуацию как IAS DISAGREE и приступили к выполнению действий по памяти — установили определенные значения тангажа и тяги, то эфиопский экипаж — который, я подчеркиваю, обязан был обладать информацией по первой катастрофе и иметь знания, почерпнутые из бюллетеня — не сделал абсолютно ничего.

Это важно. Почему? Пишу.

Ситуация IAS DISAGREE, в которой пилоты любого Боинг 737 обязаны незамедлительно (FCTM) приступить к выполнению действий по памяти по чеклисту QRH AIRSPEED UNRELIABLE, предусматривает четкие и простые действия:

1. Отключить АП и АТ.
2. Выключить директорную систему.
3. Установить тангаж и тягу для полета с убранными шасси:

Закрылки выпущены (наш случай): 10 град и 80% N1 соответственно.

Далее чеклист содержит шаги для определения достоверного прибора. Принципиально важный момент: УБИРАТЬ МЕХАНИЗАЦИЮ на этом этапе не рекомендуется (согласно соответствующему разделу FCTM B737). После того, как достоверный прибор определен или не определен, исходя из ситуации, механизацию можно убрать. А можно и оставить — если экипаж, например, решил, что возвращение в аэропорт вылета является лучшим решением.

Напомню, что MCAS работает только в режиме ручного пилотирования и только при убранных закрылках. То есть, не выполнив QRH и убрав механизацию, эфиопский экипаж мало того, что обеспечил рост скорости до первой космической (оставил тягу на взлетном режиме), но и создал все условия для активации MCAS и необходимости выполнения Operational Instructions из бюллетеня.

Получается, что теоретически, работай экипажи во всех трех ситуациях по «шаблонному бумажному сценарию», существовала определенная вероятность того, что мир и не узнал бы о пресловутом MCAS, недалекости конструкторов и удивительных процессах сертификации.

Ведь до выхода MCAS на сцену надо было еще долететь… То есть, обеспечить условия выполнения. Что во всех трех случаях, увы, было исполнено.

Повторюсь: в третьем случае экипаж в принципе не делал ничего по QRH AIRSPEED UNRELIABLE! От слова «совсем». И это при том, что только ленивый пилот 737 не мусолил эту тему в кабинах — что такое MCAS, как он работает и чего боится. Будучи сам пилотом 737MAX, я утверждаю — разговоров было очень много. А уж когда вышел бюллетень, казалось бы — его должны были исследовать вдоль и поперек.

Вот и возникает вопрос, который я поставил выше: а как вообще шла работа с летным составом по избежанию повторения ситуации с индонезийским 737MAX? В котором, напомню, экипаж шесть минут успешно сражался со стабилизатором кнопками триммирования, и все равно не распознал ситуацию RUNAWAY STABILIZER — самопроизвольная перекладка стабилизатора, а ведь этот чеклист существует на 737 еще со времен юрского периода!

Я не хочу обвинять пилотов. Мы — продукт системы, мы — ветки на дереве или даже листья. Если листья болеют, причину надо искать не в них, и, возможно, даже не в стволе, а в корнях. Или в окружающей среде.

CEO Boeing, выступая перед акционерами, признал вину своей корпорации в части, касающейся недалекости при проектировании. Недалекость заключалась в том, что экипаж рассматривался звеном, который мог компенсировать неисправности MCAS или систем, с которым этот кусок программного кода — весьма несовершенного, увы, в своей первой версии — взаимодействует.

На мой взгляд, настала пора, когда надо все же поменьше полагаться на пилотов и получше просчитывать работу систем. И вместе с этим, подготовке пилотов должно уделяться особое внимание. Мы — последний рубеж.

Мы — пилоты — привыкли к тому, что 99.999 процентов времени ничего особенного не происходит (спасибо конструкторам, конечно же). Мы слишком сильно полагаемся на надежность современных самолетов. Мы ленимся лишний раз поддержать свой навык. Мы боимся лишний раз поддержать свой навык в реальном полете, так как надзор за миллиметровыми отклонениями очень уж строг («бревна в глазу»- безумство ответственных руководителей на местах — контролирующими органами замечаются не так хорошо).

Готовность наша проверяется всего два раза в год, на тренажерах, и далеко не ко всем ситуациям, а сценарии растянуты на три года. В большинстве авиакомпаний до сих пор царствует традиционный подход к подготовке — натаскивать пилотов, как роботов, на отказы двигателей или разгерметизацию, внедрение Evidence Based Training — подготовки, основанной на развитии и оценке компетенций пилотов, которые призваны помогать как раз-таки в комплексных нестандартных ситуациях — продвигается медленно. Помните случай в США с Боингом 737, когда командир-женщина со своим вторым пилотом одновременно получили:

а) Разрушение и останов двигателя,
б) Разгерметизацию,
в) Необычное пространственное положение.

И ведь они справились! Такие ситуации (все вместе) на тренажерах не отрабатываются, но они справились!

Замечу, что в России скорость продвижения EBT равно нулю, а о первой ступени целевой подготовки компетентного пилота — MPL — и слышать не хотят (сужу по опыту своего присутствия на одном из совещаний в ФАВТ в 2016 году, где презентация на тему MPL была довольно резко прервана). Ситуация один в один, как с CRM — не понимаем, поэтому отвергаем.

Недавний случай в Шереметьево, увы, является еще одним подтверждением того, что надо предпринимать шаги. И не только по наказанию нерадивых пилотов, но и по скорейшему (вчера уже было поздно) изменению процессов подготовки, начиная с менталитета летных руководителей.