Результаты расследования катастрофы в Бишкеке

Около трех лет назад мы сообщали о катастрофе транспортного самолета Boeing 747 турецкой авиакомпании ACT Airlines при выполнении посадки в аэропорту Бишкек/Манас, в результате чего все 4 человека, находившиеся на борту, и 35 человек на земле погибли. Межгосударственный авиационный комитет опубликовал результаты расследования данного авиационного происшествия, в котором, в частности, говорится:

16.01.2017 экипаж самолета Boeing 747-412F TC-MCL в составе: командира воздушного судна, второго пилота, бортоператора и авиационного техника выполнял рейс THY6491 по маршруту: а/п Чхеклапкок (VHHH, г. Гонконг) – а/п Манас (UCFM, г. Бишкек) – а/п Ататюрк (LTBA, г. Стамбул) с целью перевозки коммерческого груза (товары народного потребления) общим весом 85618 кг. Груз планировалось выгрузить в г. Стамбул (а/п Ататюрк). В г. Бишкек (а/п Манас) была предусмотрена замена экипажа и дозаправка самолета топливом.

С 12 по 15 января 2017 года экипаж отдыхал в гостинице г. Гонконг. Взлет в аэропорту Гонконг был выполнен в 19:12 15.01.2017 с задержкой на 2 ч 02 мин от планируемого времени вылета. Взлет, набор высоты и горизонтальный полет по маршруту проходили без отклонений в работе систем самолета.
В 00:41 16.01.2018 самолет вошел в зону Бишкекского РЦ над г. т. Камуд на эшелоне 10400 м (эшелонирование, принятое в КНР). В 00:51 экипаж запросил снижение и занял эшелон полета FL 220 (эшелонирование, принятое в Кыргызской Республике). В 00:59 экипажу передали погоду в аэропорту Манас: «…дальность видимости на ВПП в начале ВПП 400 м, в середине и конце полосы 300 м, вертикальная видимость 130 футов».

В 01:01 экипажу передали уточненные данные: «…в середине ВПП видимость 300 м, вертикальная видимость 150 футов». В 01:03 экипаж запросил снижение, диспетчер разрешил снижение не ниже FL 180. В 01:05 экипаж был переведен на связь с диспетчером ДПП. В 01:06 экипажу дано указание снижаться до FL 60, схема захода TOKPA 1, заход по ИЛС, ВПП 26. В 01:10 диспетчер передал погоду: «…тихо, видимость 50 метров, видимость на полосе 300 метров,
переохлажденный туман, вертикальная видимость 160 футов» – и запросил у экипажа, будет ли он продолжать заход. Экипаж доложил, что будет продолжать заход.

Заход на посадку осуществлялся экипажем по стандартной схеме прибытия на ВПП 26. В 01:11 диспетчер передал экипажу: «…эшелон перехода 60» – и дал разрешение на заход на посадку по ИЛС на ВПП 26.

В 01:15 экипаж вышел на связь с диспетчером СДП. Диспетчер СДП разрешил посадку на ВПП 26 и передал погоду: «…тихо, видимость на полосе в начале ВПП
400 метров, в середине 325 метров, в конце полосы 400 метров, вертикальная видимость 160 футов».

Самолет вышел в торец ВПП 26 на высоте значительно выше расчетной. Продолжая снижение, самолет пролетел над всей ВПП и коснулся земли в 900 м за дальним по заходу торцом полосы (торец ВПП 08). После касания и пробега по земле самолет столкнулся с бетонным ограждением аэродрома и строениями дачного поселка, начал разрушаться, произошел разлив топлива. В результате столкновения с землей и препятствиями самолет полностью разрушился, значительная часть конструкции была уничтожена возникшим наземным пожаром. В 01:17 диспетчер СДП запросил местоположение ВС, но на вызовы экипаж не
отвечал.

Комиссия по расследованию пришла к следующим выводам:

Заключение

Причиной катастрофы самолета Boeing 747-412F TC-MCL явилось отсутствие контроля со стороны экипажа за положением самолета относительно глиссады при
выполнении автоматического захода на посадку ночью, в метеоусловиях, соответствующих CAT II ИКАО, и, как следствие, непринятие своевременных мер по уходу на второй круг при значительных отклонениях от установленной схемы захода, что привело к столкновению с землей в управляемом полете (CFIT) на удалении ≈ 930 м за выходным торцом активной ВПП.

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

– недостаточная предварительная подготовка экипажа к полету на аэродром Манас (г. Бишкек) в части изучения схем подхода и неоптимальные решения экипажа ВС при выборе параметров снижения самолета, что привело к прибытию на установленную схему захода на посадку со значительным превышением высоты полета;
– непринятие экипажем эффективных мер по снижению самолета и выходу на установленную схему захода при осведомленности (понимании) экипажа о фактическом положении самолета выше установленной схемы;
– отсутствие в технологии работы диспетчера Старта требований о контроле значительных отклонений воздушного судна от установленных схем при наличии
технической возможности такого контроля;
– повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа из-за сложных условий захода (ночь, условия CAT II, продолжительное рабочее время) и неспособности в течение длительного времени устранить отклонения по высоте полета. Дополнительно уровень стресса мог увеличиться из-за эмоционального обсуждения членами экипажа (в первую очередь КВС) указаний и действий специалистов службы УВД. При этом указания и действия специалистов службы УВД соответствовали установленным технологиям и схемам;
– отсутствие контроля со стороны экипажа за пролетом характерных навигационных точек (точка входа в глиссаду, дальний и ближний маркерные радиомаяки);
– невыполнение экипажем стандартной операционной процедуры по контролю высоты при пролете точки FAF/FAP, предусмотренной FCOM и РПП авиакомпании. При этом в сборнике аэронавигационной информации Jeppesen, который использовал экипаж, на схеме захода на посадку на ВПП 26 обозначение точки FAP/FAF отсутствует;
– «захват» бортовыми системами самолета «ложного» лепестка глиссадного радиомаяка с углом наклона ≈ 9 градусов;
– конструктивные особенности самолета типа Boeing 747-400 в части продолжения предпосадочного снижения ВС в автоматическом режиме с постоянным углом наклона траектории 3 градусов (INERTIAL PATH) с сохранением зеленой сигнализации о готовности к автоматической посадке (без учета фактического положения самолета относительно ВПП) при распознавании системами самолета отсутствия сигнала глиссадного радиомаяка (после его «захвата»). При этом экипажу самолета выдавались предусмотренные сигнализации, включая звуковую и визуальную янтарного цвета (типа CAUTION);
– отсутствие красной (аварийной, типа WARNING)) сигнализации экипажу при захвате «ложной» глиссады и переходе на полет по инерциальной траектории, которая требует немедленного вмешательства экипажа в управление;
– отсутствие контроля со стороны экипажа за местоположением самолета на схеме захода, в том числе по навигационному дисплею (ND) режиме MAP;
– невыполнение экипажем требований стандартных эксплуатационных процедур (SOP) авиакомпании по выполнению ухода на второй круг при появлении в процессе автоматического захода на посадку по CAT II на истинных высотах менее 1000 ft (при отсутствии видимости наземных ориентиров или элементов светосистемы) предупреждающих сигнализаций: AUTOPILOT (переход автопилота в инерциальный режим) и GLIDESLOPE (сигнализация EGPWS о значительном отклонении от глиссады);
– запоздалые действия экипажа по началу ухода на второй круг при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами на высоте принятия решения (DH). Фактически действия были начаты на истинной высоте 58 ft при установленном минимуме
99 ft.