Украина, Львов: причина столкновения Ан-12 с землей — переутомление экипажа

Национальное бюро расследований авиационных происшествий Украины опубликовало окончательный отчет в отношении результатов расследования авиационного происшествия с транспортным самолетом Ан-12 авиакомпании «UKRAINE-AIR ALLIANCE», происшедшей 4 октября 2019 года.

Самолет Ан-12 авиакомпании «Ukraine Air Alliance» (регистрационные знаки UR-CAH), столкнулся с поверхностью земли при подлете к международному аэропорту Львов (Украина).
Самолет вылетел из аэропорта Виго, Испания, примерно в 22:20 UTC 3 октября с грузом автомобильных запчастей весом 13000 кг в Бурсу (Турция) с посадкой во Львове для дозаправки. В Виго самолет прибыл из Тулузы (Франция), откуда выполнил взлет в 16:16 UTC, и прибыл в Виго в 18:20 UTC. До вылета во Львов экипаж аэродром не покидал, то есть, нормальных условий для отдыха не было.
В 03:20 UTC (06:20 по местному времени) рейс вошел в воздушное пространство Украины, и экипаж прослушал частоту ATIS, чтобы получить информацию о погоде. Во Львове действовали процедуры в условиях плохой видимости, взлетно-посадочная полоса 31 использовалась для заходов на посадку по ILS. Из-за тумана видимость в зоне приземления снизилась до 150 метров при вертикальной видимости до 50 метров.
В 03:40 экипаж сообщил о захвате курсового радиомаяка, а диспетчер сообщил, что видимость увеличилась до 800 м в зоне приземления, а вертикальная видимость — 60 м.
После разрешения на посадку самолет снизился значительно ниже глиссады. На расстоянии 3,3 км от взлетно-посадочной полосы самолет снизился до высоты 100 метров. На высоте 60 метров прозвучал сигнал предупреждения о достижении высоты принятия решения, на который никто из членов экипажа не отреагировал. На расстоянии 1359 метров от порога взлетно-посадочной полосы на высоте 5-7 метров самолет столкнулся с деревьями и разбился.

В окончательном отчете подробно исследована история выполнения полета, данные об экипаже, метеоусловиях, количестве топлива на борту, состоянии аэродрома и его систем и т.д. Расследователи пришли к следующим выводам:

Причины
Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия — столкновения исправного самолета с землей при заходе на посадку в густом тумане, — стала неспособность экипажа выполнять полет в приборных условиях из-за вероятного физического переутомления, что привело к неосознанному снижению самолета ниже глиссады и столкновению с землей.
Способствующие факторы
Вероятное превышение взлетной массы самолета при вылете из аэропорта Виго, что могло привести к увеличению расхода топлива, малый остаток которого не позволил выполнить полет на запасной аэродром Борисполь.

Особо следует отметить, что в отчете приведена схема факторов, повлиявших на трагическое окончание рейса (перевод с английского AviaSafety):

Схема причинно-следственных связей авиационного происшествия

1 — Недостатки надзора за деятельностью эксплуатанта, выполняющего коммерческие авиаперевозки за пределами Украины
2 — Вероятно, недостаточный контроль за исполнением эксплуатантом Руководства по эксплуатации в части соблюдения норм летного, рабочего и времени отдыха экипажа при выполнении коммерческих перевозок за пределами Украины
3 — Вероятно, недостаточный уровень функционирования Системы управления безопасностью полетов в ПАО «Авиакомпания «Ukraine Air Alliance», в частности, относительно контроля за соблюдением норм полетного времени и времени отдыха
4 — Выполнение полетов экипажем с превышением нормы рабочего времени и времени отдыха между полетами
5 — Решение КВС о вылете без учета нормы рабочего времени и времени отдыха экипажа
6 — Вероятное снижение умственных или физических способностей в результате бессонницы или продолжительного бодрствования, циркадный ритм или рабочая нагрузка (умственная или физическая активность), которые могли отрицательно повлиять на способность членов экипажа безопасно управлять самолетом или
выполнять должностные обязанности
7 — Опасная ситуация в полете. 03:42:20 UTC. Увеличение вертикальной скорости снижения вместо увеличения режима работы двигателей 1 и 4 в целях выдерживания надлежащей приборной скорости. Потеря высоты полета на 25 м ниже глиссады
8 — Аварийная ситуация в полете. 03:43:00″-15″ UTC. После того как закрылки были выпущены на 35°, вертикальная скорость увеличилась до 8м/с при недостаточном увеличении режима работы двигателей 1 и 4 (индикатор крутящего момента). Падение приборной скорости до 256 км/ч. Потеря высоты полета на 65 м ниже глиссады
9 — Катастрофическая ситуация в полете. В 03:43:29 UTC фактическая высота 60м (в тексте на английском ошибочно использовано слово «altitude» вместо «height» — прим. AviaSafety), срабатывание предупреждение радиовысотомера «Высота принятия решения». Увеличение вертикальной скорости до 6 м/с. Падение приборной скорости до 237 км/ч. Потеря высоты полета на 68 м ниже глиссады
10 — Столкновение воздушного судна с деревьями и землей