Анализ мировой практики инцидентов при уходе на второй круг

Матвеев Георгий Николаевич, Директор департамента управления безопасностью полетов ОАО «Аэрофлот».

Родился в 1953 году. Окончил Академию гражданской авиации по специальности «эксплуатация воздушного транспорта» (квалификация «инженер-пилот»). Имеет научную степень кандидата технических наук (Государственное НИИ гражданской авиации). С 1973 по 1991 годы – второй пилот, КВС, заместитель директора авиационной эскадрильи, исполняющий обязанности начальника управления по организации летной работы в Латвийском управлении ГА. С 1991 по 1995 годы работал шеф-пилотом, директором по летной эксплуатации в авиакомпании «Латвияс авиалинияс». В 1998-2001 годах – пилот, КВС Б 737, пилот-инспектор инспекции по безопасности полетов в авиакомпании «Трансаэро». С 2001 года трудится в Аэрофлоте. Занимал должности заместителя начальника инспекции по безопасности полетов, заместителя директора департамента управления безопасностью полетов. С июля 2012 года – директор департамента управления безопасностью полетов. Присвоено почетное звание «Заслуженный пилот Российской Федерации», имеет различные ведомственные награды.

В связи с тяжелым авиационным происшествием самолета Боинг 737-500 в аэропорту Казань 17.11.2013г. департамент управления безопасностью полетов ОАО «Аэрофлот» провел анализ материалов совещания EASA в Брюсселе в 2013 году представителей авиационных администраций стран по факторам риска в отношении безопасности полетов при уходе на второй круг.

Произошедшее за последний период большое количество событий, связанных с уходом на второй круг, ставших причинами инцидентов и катастроф, привело к необходимости обсуждения этой проблемы на мировом уровне.

Был проведен анализ инцидентов и катастроф за период 2000-2013 годов. Были рассмотрены 66 случаев, которые включают в себя события, непосредственно повлиявшие на безопасность полетов (БП), события, вызвавшие отклонения в траектории полета и т.д. В основном события были отмечены на:

узкофюзеляжных воздушных судах (64% событий);
турбовинтовых воздушных судах (21% событий);
широкофюзеляжных воздушных судах (15% событий).

Данные по результатам проведенных расследований были сведены в таблицу, основанную на 185-и признаках. Были отмечены:

19 событий высокого риска;
25 событий среднего риска;
22 события не были связанны с риском.

Все выявленные риски в отношении БП были разделены на следующие категории:

неправильное начало ухода на второй круг (GA);
потеря управления и контроля над самолетом после успешного начала ухода на второй круг и столкновение с землей (LOC/CFIT);
нарушение интервала между ВС (MAC);
воздействие «спутного следа» и сдвига ветра.

Проанализированные события привели к следующим последствиям:

потеря управления и контроля над самолетом LOC/CFIT-35 событий;
нарушение интервала – 8;
сдвиг ветра — событие.

Следовательно, проблемы с уходом на второй круг в основном приводят к потере управления и контроля над самолетом LOC/CFIT.

Риск потери управления самолета доминирует в событиях высокого риска (73%).

События, приведшие к потере управления и контроля над самолетом LOC/CFIT, по результатам анализа связаны с профессионализмом экипажей, а риск столкновения — с профессионализмом диспетчера УВД и экипажа ВС.

Все события, как правило, имеют предвестник в виде нестабилизированного захода или ошибок при посадке.

Наиболее высок риск:

при заходе по неточной системе- 23%;
при визуальном заходе- 16%;
при заходе по системе ILS в условиях CAT1- 50% (по ILS в условиях CAT3- 5%).

При этом число катастроф резко возрастает при заходе по ILS в условиях CAT1 до 56%.

Основными источниками риска возникновения авиационного события при уходе на второй круг являются отклонения при выполнении процедур экипажами ВС (80%), что свидетельствует о том, что эта проблема всей мировой авиации.

Нарушается принцип «Fly and navigate». Даже при правильном начале процедуры GA, впоследствии развивается отклонение, приводящее к инциденту или катастрофе.

Анализ документации при расследовании инцидентов или катастроф показал, что 82% событий были связанны с малым опытом КВС или второго пилота.

В 80% случаев, связанных с низкой квалификацией экипажа, по меньшей мере, один пилот имел малый опыт полетов на этом типе.

К другим факторам можно отнести излишнее доверие контролирующего пилота, полагающего, что пилот, управляющий воздушным судном, вскоре стабилизирует заход.

Это приводило к позднему решению об уходе на второй круг. При существенном различии в опыте и уровне подготовки (особенно в условиях определенных национальных авиационных культур) второй пилот (PM) запаздывает или не дает команду об уходе на второй круг при пилотировании капитаном.

При событиях высокого риска отклонения от стандартных процедур зафиксированы в 74% случаев.

Выводы из анализа показывают, что события высокого риска по мировому опыту наиболее возможны:

при недостаточном опыте пилотов с незакрепленными навыками штурвального пилотирования;
при неадекватном воздействии пилотом на органы управления ВС во время ухода на второй круг, типичных при возникновении somatogravic иллюзий;
при недостаточной подготовке экипажа по СRM (управления ресурсами экипажа);
при уходе на второй круг на высоте ниже высоты принятия решения DH(MDA);
при несоблюдении экипажами стандартных операционных процедур и стандартной терминологии, отсутствии мониторинга и контроля траектории полета;
при пилотировании КВС, когда второй пилот боится вмешаться или дать команду по уходу на второй круг.

Комментарии происшествия в аэропорту г. Казань:

оба пилота имели малый опыт полетов и недостаточные навыки по процедуре ухода на второй круг;
ограниченное СRM (управление ресурсами экипажа) на заходе деградировано в процессе ухода на второй круг. Эта деградация, вероятно, усугубилась многочисленной радиосвязью во время ухода на второй круг;
пилотировал КВС (роль второго пилота, как «контролирующего пилота»);
«туннельное зрение»;
особенности индикации «вид на землю с самолета» признана неэффективной в особой ситуации, связанной с потерей пространственного положения;
малая высота ухода на второй круг (500 метров), что привело к необходимости проведения «агрессивного» маневра и снижения с разгоном скорости;
неадекватное воздействие КВС на органы управления ВС во время ухода на второй круг (4-х кратная отдача штурвала на пикирование и перевод на отрицательный тангаж) типичное при возникновении somatogravic иллюзии.

Подобные катастрофы произошли:

23 августа 2000г. в Бахрейне с А-320 Gulf Air;
22 января 2002 г. в Осло (Норвегия) Боинга 757-200 Icelandair;
22 июня 2003г. в Бресте (Франция) Bombardier CRJ100 Brit Air;
12 мая 2010г. в Триполи (Ливия) А-330-200 Afriqiyah Airways

РЕКОМЕНДАЦИИ ДУБП ОАО «АЭРОФЛОТ»:

В первый год практики полетов КВС А-320 и B-737-800 необходимо ввести в программу подготовки дополнительную тренировку на тренажере через три месяца. Для закрепления полученных навыков по уходу на второй круг с отказавшим двигателем, заходам на посадку по неточным системам.
Ежемесячная комплексная расшифровка средств полетной информации полетов КВС первого года работы.
Проведение анализа всех нестабилизированных заходов на посадку.
Рассмотреть программу подготовки в части практики ручного пилотирования.
Усилить контроль подготовки по CRM.
Пересмотреть практику комплектования состава экипажей.
Разработать программу подготовки по Somatogravic иллюзиям, возникающим во время взлета и ухода на второй круг.
Обязательное проведение брифинга по вопросам практики ухода на второй круг по схеме данного аэропорта, распределения обязанностей, нештатных ситуаций и иллюзий.
Обратиться в Минтранс о пересмотре схем ухода на второй круг на аэродромах РФ с целью повышения высоты ухода, чтобы избежать проведение агрессивного маневра и снижения с разгоном скорости.

Опубликовано с разрешения руководителя Департамента управления безопасностью полетов авиакомпании Аэрофлот — российские международные авиалинии Матвеева Г.Н. от 24.12.2013 года.