Катастрофы, изменившие авиацию: рейс United 173

Катастрофа в Тенерифе стала не единственной трагедией, в которой расследователи детально изучили происходившее в кабине пилотов. Столкновение с землей самолета McDonnell Douglas DC-8-61 в районе аэродрома Портленд (США) указало на серьезные пробелы в подготовке экипажей и проблемы взаимоотношений.

28 декабря 1978 года экипаж самолета DC-8 американской авиакомпании United выполнял рейс по маршруту Нью-Йорк/Дж.Ф.К – Портленд с промежуточной посадкой в Денвере. При вылете из Денвера в 14:47 на борту топлива было достаточноо для полета по маршруту (2 часа 26 минут), плюс 45 минут в соответствии с Федеральными авиационными правилами США, плюс еще на 20 минут в соответствии с политикой авиакомпании – на случай сбойной ситуации.

В 17:05 экипаж вызвал Портленд-Подход, получил информацию диспетчера о том, что можно рассчитывать на визуальный заход, и сообщил, что ВПП наблюдает. В 17:07 диспетчер дал указание снижаться до 8000 футов, которое экипаж подтвердил. В 17:09 экипаж получил разрешение продолжить снижение до 6000 футов.

Когда DC-8 пересекал высоту 8000 футов, осуществлявший пилотирование второй пилот дал указание выпустить закрылки на 15 градусов, а после этого – выпустить шасси. При выпуске шасси раздался необычный звук, самолет начал рыскать. Оставаясь на частоте диспетчера Подхода, экипаж сообщил о проблеме с шасси и намерении сохранять 5000 футов, на что получил разрешение. В течение следующих 23 минут диспетчер предоставлял экипажу векторение для нахождения в зоне ожидания. Тем временем экипаж выполнил все необходимые действия и проверки, предусмотренные для таких случаев. Капитан связался с производственной службой авиакомпании, сообщил о проблеме и попытках ее решения экипажем, а также о намерении произвести через 20 минут посадку.

В 17:44 капитан и старший бортпроводник обсудили, как нужно проинформировать пассажиров о подготовке к возможной аварийной посадке и последующей срочной эвакуации. В 17:57 в каждом из четырех баков оставалось по 1000 фунтов топлива. В течение трех последующих минут капитан и второй пилот обсуждали необходимость дать бортпроводникам время для подготовки салона и пассажиров, порядок действий в кабине экипажа при необходимости аварийной эвакуации, работу противоюзовой тормозной системы, а также действия капитана при выполнении захода и на посадке.

В 18:01 бортинженер сказал, что бортпроводникам нужно еще 2-3 минуты, а через минуту добавил, что топлива осталось 3000 фунтов. В этот момент самолет находился в 5 м.м. южнее аэродрома и следовал курсом на юго-запад. Капитан сообщил диспетчеру о своем намерении приступить к заходу к ВПП 28 левой «через 3-4-5 минут». К этому моменту самолет находился уже в 8 м.м. и продолжал следовать на юго-запад. В 18:06 старший бортпроводник пришел в кабину пилотов и сообщил, что все готово. На этот момент самолет на прежнем курсе удалился от аэродрома на 17 м.м.

Капитан сказал: «Окей, посадку рассчитываем через 5 минут». Одновременно с этим сообщением второй пилот проинформировал об отказе двигателя № 4. Капитан спросил инженера о причине. Тот ответил одним словом: «Топливо». После этого в течение четверти минуты члены экипажа спорили в отношении показаний топливомеров. Только в 18:07:12 капитан вызвал диспетчера и сообщил о готовности к заходу. Со времени, когда появилась проблема с шасси, это был первый запрос на выполнение захода. После получения разрешения на выполнение визуального захода капитан в 18:10:17 сказал бортинженеру перещелкнуть автоматы защиты, чтобы посмотреть, не появится ли индикация, что шасси встали на замок. Бортинженер выполнил указание. В 18:10:47 диспетчер сообщил, что до полосы осталось лететь 18 миль. В 18:13:21 бортинженер сообщил, что отказали двигатели № 1 и 2. В 18:13:46 второй пилот по указанию капитана объявил сигнал бедствия и сообщил, что до аэродрома «не дотянет». Это было последнее сообщение от экипажа.

В 18:15 самолет столкнулся с лесопосадками в заселенном районе на окраине Портленда, в 6 м.м. от аэродрома. Пожара не было. Погибло 8 пассажиров (из 181) и два члена экипажа (из 10).

Причины катастрофы, выявленные расследователями, указали на необходимость кардинальных действий, необходимых для их устранения: это неспособность капитана в результате отвлечения на другую проблему должным образом отслеживать остаток топлива, адекватно реагировать на его уменьшение и сообщения других членов экипажа о его малом остатке. В качестве сопутствующего фактора была названа либо неспособность других членов экипажа полностью осознать критичность ситуации из-за малого остатка топлива, либо неспособность устно донести свою озабоченность капитану.

В результате проведенного расследования стало понятно, что необходимо разработать методику не просто подготовки, а воспитания лётных экипажей на принципах управления возможностями лётного экипажа, при этом капитанам следовало разъяснять преимущества совместного участия всех членов лётного экипажа в принятии решений, а другим членам летного экипажа — объяснять необходимость повышения уверенности в себе. Принцип «капитану не возражают» ушел в прошлое: теперь решение должно было приниматься по результатам обсуждения проблемы всеми членами экипажа. Через некоторое время НАСА разработала программу, получившую название Cockpit Resource Management, которая в несколько переработанном виде теперь называется Crew Resource Management (CRM) – Управление ресурсами экипажа.  

С.А. Мельниченко