Без психологов не обойтись! И не только в аэронавигационной системе

Участие психологов в расследовании серьезных инцидентов и катастроф является обязательным условием! Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе.

Вспомнил этот постулат безопасности одного из основоположников управления безопасностью американского ученого Дана Петерсена, ознакомившись с информацией о том, что ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» приняло участие в скайп-конференции авиапсихологов России.

Браво! Это небольшой, но очень важный шаг по привлечению психологов к работе по предотвращению авиационных происшествий в аэронавигационной системе.

Как ветеран аэронавигационной службы СССР и России, хочу только на одном примере показать, сколь существенной и неоценимой является помощь психологов по изменению безопасности полетов в лучшую сторону. Их присутствие в структуре системы управления безопасностью полетов и вклад, который они сделали, и надеюсь, будут делать, при грамотном, вдумчивом использовании руководителями их рекомендаций – трудно переоценить.

В 1980 году я был назначен начальником гражданского сектора Главного центра УВД, а вскоре возглавил Главное управление воздушным движением Министерства гражданской̆ авиации СССР (ГлавУВД МГА), проработав там до развала СССР.
Назначение происходило в очень сложный̆ с точки зрения безопасности полетов и трагический̆ для системы управления воздушным движением период. Только что произошла жуткая трагедия в Омске в 1984 году. Сонный диспетчер разрешил посадку Ту-154 ночью на занятую ВПП. Самолет столкнулся с тремя аэродромными машинами. Заживо сгорело более 150 человек. Руководителя ГлавУВД освободили. Надо отметить, что и предыдущие руководители на этой должности не задерживались. Через каждые полтора-два года их снимали и отдавали под заклание. Существовало выражение: «Быть руководителем службы УВД в СССР – это как оседлать тигра. Либо ты удержишься, либо он тебя «сожрет».

Но, дело было совсем не в этих людях – опытных и умных профессионалах. Бурное развитие авиаперевозок и неадекватное отставание системы УВД от современных требований приводило к тому, что почти каждый̆ год в воздушном пространстве СССР происходили столкновения. Зачастую по два, а иногда по три в год!

Заняв «расстрельную» должность, я сначала стал разбираться в причинах происшествий. Но прежде был звонок мой матери, участницы Великой Отечественной войны. Поздравила с назначением и в свойственной ей жесткой манере фронтовички бросила фразу: «Знаешь, если своего ума не хватит – бери зарубежный опыт». Мудрый материнской совет, хотя она и не была авиатором, стал основой в моей дальнейшей жизни.

Обратился к коллегам из мирового авиационного сообщества, которые побывали в подобной «шкуре». Мне очень повезло. Почти мгновенно откликнулся вице-адмирал Дональд Д. Энген, как раз недавно назначенный Президентом США членом Национального совета по безопасности на транспорте США (NTSB), а в последующем ставший руководителем Федерального авиационного управления США (FAA). Он посоветовал изучить классические работы, которые вошли в основу концепции национальной̆ безопасности США, неоднократно переиздаваемые книги Херберта Хейнрича «Предотвращение промышленных катастроф» («Industrial Accident Prevention», 1931 год) и Дана Петерсена «Техника управления безопасностью» («Techniques of safety management», 1962 год). Идеи, изложенные в книгах, поразили простотой и точностью рекомендаций, особенно Постулаты безопасности. Вскоре пришло озарение – выход есть!

Через два месяца доложил о планах Министру гражданской авиации Борису Павловичу Бугаеву и его заместителям. Докладывал долго, в специально выделенное время. Опытнейшие авиаторы задавали множество вопросов, порой сложных, но, в конечном счете, дали «добро». «Действуй, будем поддерживать. Подходы написаны мировой «кровью». Только одно направление, к большому сожалению, было отвергнуто – это внедрение системы добровольных, конфиденциальных сообщений. В стране велась борьба с «анонимками», а предложенная система подразумевала отсутствие подписи «борцов за безопасность». Хотя в США, Австралии, Канаде и Великобритании на тот период эта система уже существовала. И еще, пожалуй, было самое важное напутствие – никогда не скрывать информацию об опасных сближениях. Пусть будет горькая, но правда! Ибо, нет ничего фатальнее столкновений самолетов в воздухе.
Получив одобрение, мы с энтузиазмом начали работать в этом направлении. Мы – это сотрудники ГлавУВД МГА СССР, региональные руководители служб управления воздушным движением и ученые Научно-экспериментального центра автоматизации управления воздушным движением (НЭЦ АУВД). Стали действовать, опираясь на простые Постулаты безопасности Дана Петерсена:

Постулаты безопасности

Большая часть его концептуальных идей в дальнейшем вошла в Руководство по предотвращению авиационных происшествий ИКАО, которое в СССР на русском языке появилось позже.

Однако, чтобы понять роль психологов, будет полезно напомнить общую обстановку в аэронавигационной службе того времени, используя Постулаты безопасности.

ПОСТУЛАТ ПЕРВЫЙ: перед руководителем любого уровня, ранга стоит ответственная задача: как обеспечить безопасность во вверенной ему области деятельности с присущими ей недостатками сегодня. «Завтра» будут более современные технические средства, супертехнологии, наконец, более подготовленные профессионалы новой формации. Но, что делать сейчас, ежедневно по предотвращению катастроф? Необходимо разобраться с реальным состоянием системы. Предотвращение происшествий начинается с понимания того, в какой эксплуатационной̆ обстановке они происходят.

Что представляла собой в то время система УВД в СССР?

Во-первых, в стране существовало 48 точек пересечения авиатрасс, в которых интенсивность воздушного движения превышала их пропускную способность. Дешевое топливо, «сумасшедшая» интенсивность полетов разнотипных воздушных судов. Отсутствие стратегического и тактического планирования потоков воздушных судов с целью исключения перегрузки органов УВД. Это были проблемы, свойственные гигантскому скачку в развитии авиации. Все быстро увеличилось более чем в три раза: скорости полета, высота, объемы перевозок.

Во-вторых, уровень автоматизации процессов УВД был низким.

В-третьих, огромное количество военных учений (бушевала «холодная война»: перехваты истребителями воздушных судов, постановка радиолокационных помех, запуски и приземления космических объектов, ракетные и артиллерийские стрельбы и др.) вызывало неимоверную нагрузку на органы УВД.

В-четвертых, ситуация еще более усложнилась, когда через территорию СССР правительство разрешило беспосадочный пролет иностранным воздушным судам из Европы в Японию и Юго-Восточную Азию и обратно (транссибирский и трансазиатский маршруты), и это вызвало колоссальный рост интенсивности полетов. Для иностранных авиакомпаний открытие данных маршрутов, позволившее достигнуть огромной экономии летного времени, стало поистине «лакомым куском». Решение руководства страны по открытию транссибирского и трансазиатского маршрутов не обсуждалось. Это было решение, призванное показать мировому сообществу глубокие перемены во внешней политике СССР. Но при его подготовке совершенно не принималось во внимание слабое знание диспетчерами английского языка и недостаточное радиотехническое обеспечение полетов. Бортовая система предупреждения столкновений (БСПС) отсутствовала. В результате резко увеличилось количество опасных сближений с иностранными воздушными судами.

В-пятых, несмотря на то, что Советский Союз в 1970 году стал членом ИКАО, это не избавило нас от множества различий между Стандартами и Рекомендациями ИКАО и национальными правилами выполнения полетов.

В-шестых, не было завершено создание Единой (военно-гражданской) системы УВД. Военные управляли на командных пунктах, гражданские диспетчеры в аэропортах. Отсутствовало тесное, как раньше говорили, «локтевое» взаимодействие.

В-седьмых, низкий социальный уровень диспетчеров и инженерно-технического состава. Не были созданы очень важные, настойчивые, а порой и агрессивные профсоюзы авиадиспетчеров и специалистов ЭРТОС. Вот такой тревожный фон определял надежность системы УВД. Системы стратегической, которой не дано права на ошибку.

ПОСТУЛАТ ВТОРОЙ: предотвращением авиационных происшествий должны заниматься «первые лица», не передоверяя эту ответственную работу никому другому.

ПОСТУЛАТ ТРЕТИЙ: каждый серьезный̆ инцидент отличается от авиационного происшествия только исходом! Если он произошел, бросайте все и, засучив рукава, расследуйте его как авиационное происшествие с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании инцидентов могут быть те же аварийные факторы, что и при авиационных происшествиях; они являются обширным источником информации об аварийных факторах. Главным преимуществом является то, что живы участники событий!

Применение этих двух постулатов послужило основой для вполне конкретных и основополагающих решений в организации работы по обеспечению безопасности полетов.

По указанию Министра на расследование каждого опасного сближения воздушных судов обязан был вылетать начальник Главного управления воздушным движением с большой командой специалистов и ученых НЭЦ АУВД. Уровень расследования этого серьезного инцидента, по классификации ИКАО, должен был соответствовать уровню расследования несостоявшейся катастрофы. Мгновенно информировались должностные лица Генеральной прокуратуры и КГБ СССР, которые давали соответствующие поручения своим представителям на местах подключаться к расследованию, что облегчало работу и создавало огромный резонанс ответственности. Результаты расследования подробно докладывались местным руководителям высокого уровня. Они, понимая трагедийность и фатальность возможного столкновения воздушных судов, давали срочные поручения об оказании помощи службе УВД на местах, в том числе и в социальном плане.

Популяризация ответственности и значимости труда специалистов аэронавигационной службы непрерывное росла, ибо ранее их работа напоминала труд шахтеров – вспоминали только после трагедий.

И, наконец, ПОСТУЛАТ ЧЕТВЕРТЫЙ: участие психологов в расследовании серьезных инцидентов и катастроф является обязательным условием. Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе.

В НЭЦ АУВД была создана группа высокопрофессиональных, влюбленных в свое дело психологов, которые оперативно вылетали для участия в расследовании опасных сближений, других инцидентов. Их формула: «Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе» полностью оправдывала себя. Порой психолог, а не администратор-расследователь выявлял глубинные процессы деятельности человека, допустившего ошибки. Блестящие отчеты психологов с огромным вниманием изучались руководителями полетов и диспетчерским составом УВД. Они учились на ошибках других, чтобы не попасть самим в подобные ситуации. Приведу только один пример, когда психологи помогли в расследовании серьезного инцидента.

Это было в второй половине 1980-х. В Сочи взлетает Ил-86 (взлет в сторону моря). В этот момент с вертолетной площадки, расположенной параллельно ВПП, поднимается в воздух вертолет и в нарушение Инструкции по производству полетов, утвержденной командующим объединения ВВС Южного военного округа, выполняет левый (вместо правого) разворот с пересечением сектора набора высоты Ил-86. Самое ужасное, что диспетчер, знающий инструкцию лучше вертолетчика, разрешает ему этот запрещенный левый разворот. А Ил-86 уже разогнался, вот-вот взлетит. Хорошо, что другой диспетчер мгновенно оценил ситуацию и запретил взлет лайнеру. Ил-86 успел остановиться на концевой полосе безопасности. Авиаторы знают – впереди была и есть железнодорожная насыпь… Повезло, сильно повезло! Но, если бы не было прерванного взлета – могло быть столкновение в воздухе.

Я тогда срочно вылетел туда с группой специалистов, в которую входил и психолог. У администратора с диспетчером разговор короткий: «Ты нарушил инструкцию? Да, нарушил. Полностью беру вину на себя. Почему так произошло? Ты же опытный, первоклассный диспетчер». В ответ тот лишь пожимает плечами и обреченно повторяет: «Я нарушил, виноват, наказывайте». Но психолог Феликс Евгеньевич Иванов, член команды расследователей, двое суток автономно расследуя причины принятого диспетчером решения, все «раскрутил». Оказывается, в то время в Сочи базировались вертолеты КГБ. Руководитель вертолетного отряда КГБ встретился с начальником службы движения аэропорта Сочи и сообщил следующее: «Имейте в виду, мы не просто сюда прилетели. Мы выполняем боевые задания! И относиться к нам надо по-особому. Скажите об этом всем диспетчерам». Начальник службы движения на очередном разборе сказал: «Инструкция инструкцией, но если КГБ просит, идите им навстречу. У них боевые задания!». Вот один и пошел… А молчал до времени, потому что не хотел подводить своего начальника. Думал, что замнут это дело, раз такой всемогущий орган в нем замешан. Но скандал разразился большой: Ил-86, на борту которого было 350 пассажиров, остановился в десяти метрах (!) от огромной железнодорожной насыпи. А мог бы и не остановиться! Резонанс получился большой – шла перестройка и была гласность. Прилетел заместитель председателя КГБ. «Боевого» командира вертолетного отряда больше не видели. Начальника службы движения освободили мы сами.

Послесловие

Первое. Отрадно отметить, что при расследовании катастроф все чаще привлекаются психологи, работающие в Межгосударственном авиационном комитете. Поздно. Увы, кровь уже пролилась. Необходимо обязательное участие психологов при расследовании серьезных инцидентов пока все участники события живы!

Второе. Очень жаль, что российские авиационные психологи и их коллеги из СНГ не часто показывают свои работы, достижения в таких известных изданиях, таких как журнал Всемирного фонда безопасности полетов (Aero Safety World) и Международной ассоциации управления воздушным движением (The Journal of Air Traffic Control)
Статья российских психологов Надежды Якимович, Элеоноры Суриной, Игоря Городецкого и Владимира Чиронова «Об альтернативном методе прогнозирования утомления пилотов на дальнемагистральных рейсах», опубликованная в журнале Aero Safety World 19 октября 2017 года, имела огромный успех.

Третье. В развитие концепции и методов предотвращения катастроф Дана Петерсена в 21 веке появились другие талантливые ученые, например, такие как Джейм Ризон, предложивший более современную идею причинности происшествий (Модель Ризона). Мировая мысль не стоит на месте! Улучшать безопасность полетов можно и нужно правильно, по крупицам используя международный опыт. Результат проведенной огромной работы был очевиден: последнее столкновение воздушных судов в полете в СССР произошло 3 мая 1985 года в районе аэродрома Львов, а до этого в год могло быть до двух, а то и трех столкновений в воздухе…

Так что все накопленное человечеством надо осмысливать, раскладывать «по полочкам» и применять системе управления безопасностью полетов. И без авиационных психологов ни тогда, ни сейчас, ни в будущем нам не обойтись!

Валерий ШЕЛКОВНИКОВ,

Президент Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов», член Совета потребителей при Правительстве РФ по вопросам ФГУП « Госкорпорация по ОрВД»