В Координационной комиссии по аэронавигации

Пятого декабря 2017 года в Межгосударственном авиационном комитете состоялось 16 заседание Координационной комиссии по аэронавигации. На нем с сообщением выступил президент Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов» В.Г. Шелковников. Текст сообщения мы приводим ниже:

«Объединение усилий по созданию системы сбора и анализа добровольных, конфиденциальных сообщений о происшествиях, связанных с безопасностью полетов»
Президент Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов» В. Шелковников

Более четырех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной̆ организации гражданской̆ авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19 к Конвенции ИКАО. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской̆ авиации Системы добровольных сообщений (Voluntary Reporting System – VRS).
Каждый̆ руководитель, ответственный̆ за безопасность полетов, в своей̆ профессиональной̆ деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый̆ «информационный̆ айсберг». Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять – недосмотрел, не учел, не предвидел!
Мы имеем достаточно информации, поступающей̆ по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской̆ авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но, этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой̆ управляем, и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.
Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы добровольных (конфиденциальных) сообщений.

Что же тормозит создание эффективной̆ системы?

Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению «культуры безопасности» в системе добровольных конфиденциальных сообщений. И нежеланием «выносить сор из избы».
В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов. Данная тенденция вызывает озабоченность в отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиаперевозок.
Известно, что система с хорошей̆ «культурой̆ безопасности» может функционировать без формальной̆ СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей̆ «культуры безопасности». На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.
«Культура безопасности» – это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности как к непреходящей̆ ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.
Иногда понятие «культура безопасности» дается в виде легко запоминающегося слогана: «Это поведение людей̆ в момент, когда их никто не видит!»
Опираясь на понятие «культуры безопасности», Приложение 13 к Конвенции установило важное требование – система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной̆, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.
Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по безопасности полетов в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов – СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской̆ Конвенции.
Другой̆ важный̆ аспект сбора и анализа информации по безопасности полетов – «Кто и Как?» проводит этот сбор и анализ.
В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который̆ мгновенно приступит к расследованию и дельнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой̆ формальной̆ обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например,: «Об отсутствии бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД, о переносе участка МВЛ, о старых креслах в РЦ и т. д.» Из многих сообщений, пожалуй̆, самое серьезное – «О нарушении работоспособности новой̆ АС УВД». К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть «информационного айсберга».
Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный̆ сбор и анализ проводит «третья сторона», т. е. независимая от провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической̆ медицины (Великобритания), специально организованный̆ орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной̆ Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной̆ Африке. Именно такой̆ подход и обеспечивает необходимый̆ уровень конфиденциальности при сборе информации.
В США, например, начало внедрение Системы добровольных сообщений было сложным. Авиаторы не хотели направлять сообщения в орган инспекционный и надзирательный (FAA). Однако, стоило Правительству определить независимый орган NASA для сбора конфиденциальной информации, уже в 1984 г. было получено 36 тыс. конфиденциальных сообщений, и почти все они позволили повлиять проактивно на зарождающиеся потенциальные угрозы.

Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей̆ 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations – Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской̆ авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
✓ подробностей̆ и деталей̆, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой̆ обязательных сообщений;
✓ другой̆ информации, связанной̆ с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной̆ или потенциальной̆ угрозы БП.
При создании такой̆ Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие возможность идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной̆ информации по БП, получаемой̆ в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.
Управление добровольной̆ системой̆ сообщений должно осуществляться организацией̆, независимой̆ от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.

СССР. Система добровольных сообщений.

Следует отметить, что во второй половине 80-х гг., по просьбе Министра гражданской авиации и при его поддержке, сбором конфиденциальных сообщений занимался Институт авиационно-космической медицины Министерства обороны СССР. Это позволило резко уменьшить «невидимую часть информационного айсберга» и повысить безопасность в гражданской авиации СССР.
Этот знаменитый Институт разрабатывал многие важнейшие проекты для авиационной и космической отраслей, а также, например, так называемые «кремлевские таблетки» для членов Политбюро в рамках программы «Геронтология», специальные тонизирующие напитки для диспетчеров после трагедии в Омске (диспетчер заснул и разрешил посадку самолета на занятую ВПП – в результате столкновения Ту-154 с автомашинами погибло в самолете более 150 человек).
Именно внедрение Системы добровольных сообщений, например, в области управления воздушным движением, позволило выявить использование диспетчерами РЦ Сухуми наркотиков в рабочее время, регулярное употребление диспетчерами алкогольных напитков за 30 мин до окончания дежурства в аэропорту Львов, да и в других аэропортах (вот почему было решено организовывать футбольные чемпионаты среди диспетчеров, чтобы изменить ситуацию к лучшему в целом по стране).
Были выявлены случаи управления воздушным движением диспетчерами, которые в ночные смены находились практически в горизонтальном положении, привязав к тангентке связной радиостанции веревку и не глядя в индикатор радиолокатора (Мурманск, Тура и т. д.). Увы, мы не должны романтизировать прошлый период.
Много сообщений поступало о барстве, зазнайстве, чванливости руководителей службы движения на местах, нежелании воспринимать интересные предложения диспетчеров и инженеров ЭРТОС по улучшению работы и повышению безопасности полетов. В дальнейшем после инспекторских проверок такие руководители были освобождены от должности.
Главное управление воздушным движением МГА СССР подверглось критике вялого внедрения Стандартов и Рекомендации ИКАО по использованию архаичного военного опыта УВД СССР. В одном из конфиденциальных сообщений был предложено язвительное, но правильное предложение: «Если своего ума нет – берите мировой опыт!”
Все это заставило быстро внедрить в практику УВД СССР процедуры ИКАО: Служба автоматической передачи информации в районе аэродромов – ATIS, радиовещательная передача информации о фактической погоде и прогнозах – VOLMET, SIGMET, SLOT Allocation Procedures для предотвращения перегрузки органов УВД и многое другое.
Критика о низком уровне владения английского языка у диспетчеров заставила обучать их, да и преподавателей тоже, в Великобритании.
На здании МГА были специальные ящички «Добровольные конфиденциальных сообщения», с помощью которых авиаторы, посещающие министерство, могли оставить свои предложения.
Если говорить кратко – конфиденциальные сообщения подстегнули руководителей̆ к активным действиям, если выразиться более точно – дали им пинка. Я, возглавлявший Главное управление воздушным движением МГА СССР был одним их тех руководителей, кто получил этот эмоциональный пинок. Но, он дал положительный̆ результат!
В конце 80 годов уровень безопасности полетов гражданской авиации в СССР стал выше среднего уровня ИКАО. И это несомненный, дополнительный вклад от внедрения добровольных, конфиденциальных сообщений.

Предложения и действия Международного консультативно аналитического агентства (МКАА) «Безопасность полетов»

Международное консультативно аналитическое агентство (МКАА) «Безопасность полетов», официально являясь Партнером ИКАО, членом группы высокого уровня по безопасности полетов Европейского региона (RASG) ИКАО, активно сотрудничая со Всемирным фондом безопасности полетов (FSF), Международной̆ ассоциацией воздушного транспорта (IATA), Международной̆ ассоциацией управления воздушным движением (ATCA) и другими международными организаций, имеет многолетний̆ опыт по сбору и анализу конфиденциальных сообщений. Среди наших экспертов – высокопрофессиональные и известные в мировом авиационном сообществе специалисты, в том числе бывшие и действующие президенты Всемирного фонда безопасности полетов, руководители региональных органов ИКАО, специалисты в области организации лётной̆ работы и организации воздушного движения, пилоты и специалисты по УВД.
Именно поэтому мы предлагаем авиационным властям России и другим странам СНГ рассмотреть вопрос привлечения МКАА «Безопасность полетов» к работе по внедрению и реализации Системы добровольных конфиденциальных сообщений в области безопасности полетов.
Руководствуясь требованиями Приложения 19 к Конвенции о международной гражданской авиации “Управление безопасностью полетов»,
пункт 5.1.3., Примечание 2: “Каждому государству рекомендуется создавать другие системы сбора и обработки данных о безопасности полетов в целях сбора информации о безопасности полетов, которая может не фиксироваться системами представления данных об инцидентах».
Пункт 5.3.1 “Система добровольного представления данных об инцидентах носит некарательный характер и предусматривает защиту источников информации”
мы внедрили на сайте раздел «Конфиденциальные сообщения», используя девиз ИКАО: «Никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система!»
https://aviasafety.ru/confidential/
Результаты обзоров факторов, влияющих на БП при ОрВД, основанных на анализе добровольной̆ и конфиденциальной̆ информации, помогут в выявлении новых, не видимых руководителям задач, которые авиационным властям России и государств СНГ потребуется решить. Это также позволит выработать общие и скоординированные действия, направленные на повышение уровней̆ БП и поддержание работоспособной̆ СУБП всеми авиационными структурами нашего региона.
Создание Системы добровольных сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель – объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей̆ деятельности.
Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной̆ защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведшие к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом – боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной̆ и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.
Авиационные администрации СНГ с участием МКАА «Безопасность полетов» смогли бы разработать и внедрить систему обратной̆ связи, которая позволит авиаторам учиться на ошибках своих коллег. Следует, на мой взгляд, также внедрить систему для поощрения «борцов за безопасность».
В заключение хотел бы еще раз отметить важность процесса совершенствования «культуры безопасности», способствующей̆ уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует, на мой взгляд, рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных конфиденциальных сообщений.
А в качестве будущих задач – проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов. Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» способно стать организацией̆ ответственной ̆за сбор и анализ информации, а также за подготовку предложений по повышению уровня безопасности полетов в России и других государствах СНГ.
Разумеется предстоит важный вопрос о юридической защите в государствах.

Дополнительный материл. Международный опыт. «США: сорок лет системе добровольных сообщений по безопасности полетов»
https://aviasafety.ru/10810/
Систему безопасности гражданской авиации США просто невозможно сравнивать с другими видами транспорта, поскольку основой ее самых высоких показателей безопасности является то, что американцы выявляют и исправляют возникающие риски еще до того, как они станут серьезными проблемами. Функционирующая в рамках НАСА Система сообщений по безопасности в авиации (ASRS) является одним из инструментов, позволяющих обеспечивать такие высокие уровни безопасности.
Эта конфиденциальная система, которой исполнилось 40 лет, широко используется пилотами и другими специалистами авиакомпаний для выявления потенциальных угроз. Получаемые по ее каналам данные — лишь один из 185 информационных ресурсов, используемых Федеральным управлением гражданской авиации США (FAA) и авиационным сообществом для идентификации, уменьшения и смягчения рисков на правительственном и отраслевом уровне.
Те, кто непосредственно работает в авиации, сообщает в ASRS о своей озабоченности тем или иным вопросом в виде сообщения по безопасности. Система анализирует все эти сообщения и реагирует на них, распространяя среди авиационного сообщества жизненно-важную информацию о сделанных на основании проведенного анализа выводах. Сообщения, в отношении которых всегда обеспечивается конфиденциальность, используются также для выявления недостатков и несоответствий в национальной системе воздушного пространства, которые подлежат исправлению.
Программы добровольных сообщений вносят значительный вклад в обеспечение поразительно высоких уровней безопасности в коммерческой авиации. Помимо программ обязательных донесений об инцидентах и авиационных происшествиях, обстоятельства которых расследуются и проверяются, ASRS предлагает авиаспециалистам другой способ сообщения о потенциальных проблемах для безопасности в авиации.
Со времени внедрения Системы добровольных сообщений по безопасности в авиации в ее рамках пилоты, авиадиспетчеры, бортпроводники, механики, диспетчеры-планировщики, персонал аэропортов, служащие других специальностей представили более 1,400,000 сообщений. Большинство из них оказали непосредственное влияние на улучшение безопасности среди национальных перевозчиков.
За это сорокалетие Система NSRS более 6,200 раз направляла в FAA и другие полномочные организации сигналы тревоги в связи с вопросами, связанными с безопасностью, с целью принятия корректирующих мер. Только за несколько последних месяцев такие сигналы касались широкого спектра вопросов, связанных с диспетчерским обеспечением процедур вылета, проблем с оборудованием воздушного судна, вопросов с аэропортовыми знаками и разметкой, схожих обозначений аэронавигационных средств и геоточек, недостатков, выявленных в сборниках аэронавигационной информации. Многие из этих вопросов напрямую связаны с человеческим фактором.
Один из примеров таких тревожных сигналов был получен по результатам нескольких сообщений о том, что на юго-западе США расположена электростанция, работающая на солнечной энергии. Яркие блики от большого поля ее солнечных батарей ослепляли пилотов. Некоторые из них посредством добровольных конфиденциальных сообщений проинформировали об этом ASRS, которая, в свою очередь, издало Сообщение по безопасности, на основании которого данная электростанция была обозначена на аэронавигационных картах в качестве препятствия, а пилоты получили возможность облетать ее стороной. Данная информация стала также использоваться для внесения изменений в порядок работы других аналогичных электростанций, чтобы те не представляли угрозы ослепления экипажей пролетающих поблизости воздушных судов, соответствующим образом меняя направленность зеркал.
Другими значительными примерами принятых по добровольным сообщениям корректирующих действий могут служить изменения в правилах упаковки и перевозки ионно-литиевых элементов питания на воздушном транспорте, выявление рисков для здоровья в связи с использованием некоторых типов противообледенительных жидкостей, а также выявление уязвимости определенных систем воздушного судна при замерзании в них частиц воды.
Сегодня ASRS — это крупнейшее в мире хранилище данных об ошибках в авиации, связанных с человеческим фактором. По поручению правительственных, отраслевых, исследовательских организаций, авиастроителей, по просьбам студентов авиационных учебных заведений и многочисленных других международных и зарубежных организаций специалистами ASRS было выполнено более 7,200 специализированных поисков по базам данных. Начиная с 2006 года, все сообщения регистрируются и обрабатываются с соблюдением полной анонимности авторов, чтобы, с одной стороны, в их содержании не было никаких указаний на имена и фамилии людей, работодателя, аэропорт, авиакомпанию, конкретную организацию и т.п, а с другой стороны, чтобы эта информация имелась в открытом доступе. За последние 10 лет к базе данных ASRS за той или иной информацией обращались более 189,000 раз.
Наряду с предупреждениями ASRS об «узких местах» в области обеспечения безопасности полетов, результаты исследований с использованием материалов базы данных системы также имеют большую важность. Некоторые из этих результатов включались в Циркуляры FAA.
На интернет-сайте системы ASRS можно получить доступ к различным продуктам по безопасности полетов, включая публикации, сообщения из базы данных, аналитические обзоры и т.п. Здесь же можно скачать или в режиме он-лайн заполнить и направить в систему ASRS сообщение по безопасности, формы которых представлены для четырех категорий авиаспециалистов:
• пилоты и диспетчеры авиакомпаний по согласованию;
• диспетчеры управления воздушным движением;
• техники по обслуживанию и наземный персонал;
• бортпроводники.