Безопасность полетов начинается с земли

Нынешнее состояние дел в области безопасности полетов в РФ

25 января 2022 года Генеральный прокурор РФ Игорь Краснов решил взять под усиленный контроль безопасность воздушных перевозок в России и подписал Указание №32/23 «Об усилении прокурорского надзора за исполнением законодательства в сфере функционирования воздушного транспорта», в котором потребовал «считать безопасность приоритетным направлением надзора в сфере транспорта» и разъяснил, что для решения этой задачи надзорным органам фактически следует взять под свой контроль все сферы гражданской авиации в России.

Следует отметить, что и предыдущий Генеральный прокурор Юрий Чайка ровно три года назад сурово поднимал данный вопрос в Государственной Думе и Совете Федерации.

Генпрокуратура обратила внимание на некоторые вопросы безопасности полетов в Совете Федерации

Доклад Генпрокурора о безопасности полетов в Государственной Думе

Учитывая, что состояние дел не изменилось и даже ухудшилось, следует поговорить очень откровенно о новых формах и методах предотвращения катастроф. Уверены, что настало время слушать профессионалов.

Для облегчения восприятия сложного разговора о безопасности полетов я приведу некоторые постулаты безопасности, которые были применены в Аэронавигационной службе Министерства гражданской авиации СССР в сложнейший период бурного развития авиаперевозок, внедрения реактивной техники, когда практически мгновенно произошло увеличение в три раза скоростей, высот полетов, пассажировместимости. Значительное отставание системы управления воздушным движением приводило к тому, что почти каждый̆ год в воздушном пространстве СССР происходили столкновения. Зачастую по два, а иногда и три в год. Это говорило о неадекватности системы, отвечавшей за безопасное разведение самолетов в воздухе.

Внедрение современных на тот период концепции и методов предотвращения катастроф помогли изменить ситуацию.

Справка. «Сыграйте лучше нас»

Постулаты безопасности

Это простые и мудрые постулаты одного из основоположников управления безопасностью американского ученого Дана Петерсена. В 1971 годах известный ученый опубликовал книгу «Техника Управления Безопасностью» (Techniques of safety management). Она имела огромный успех и явилась прообразом современной Системы Управления Безопасностью, применимой во многих видах человеческой деятельности. Его идеи, развитые другими учеными, применяются во многих отраслях, в том числе и в авиации. Они вошли в Руководство по предотвращению авиационных происшествий и в Руководство по управлению безопасностью полетов Международной организации гражданской авиации ИКАО.

Как известно, в 21 веке британский ученый Джеймс Ризан модернизировал эту концепцию и методы.

В настоящее время в мире есть три основных документа ИКАО, которые рассматривают упреждающие методы предотвращения авиационных происшествий, которые необходимо беспрекословно выполнять:
— Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации — Управление безопасностью полетов;
— Глобальный план обеспечения безопасности полетов ИКАО принимаемый каждые три года
— Руководство по управлению безопасностью полетов ИКАО

Эти документы, в которых по полочкам разложен мировой опыт, давно стали настольной книгой авиаторов всего мира.

В России 25 декабря 2012 года вышел Федеральный закон Российской Федерации № 260-ФЗ «О внесении изменения в Воздушный кодекс Российской Федерации», который дополнил его статьей 24.1, ставшей важнейшей поправкой к Воздушному кодексу в вопросе о Системе управления безопасностью полетов в Российской Федерации.

Статья 24.1
1. Реализация государственной системы управления безопасностью полетов гражданских воздушных судов обеспечивается в Российской Федерации в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации.

Закон есть, но он не выполняется!

Постулат 1

Перед руководителем любого уровня, ранга стоит ответственная задача: как обеспечить безопасность во вверенной ему области деятельности с присущими ей недостатками сегодня. «Завтра» будут более современные технические средства, технологии, наконец, более подготовленные профессионалы новой формации. Но что делать сейчас, ежедневно, по предотвращению катастроф? Необходимо разобраться с реальным состоянием системы. Предотвращение происшествий начинается с понимания того, в какой эксплуатационной обстановке они происходят.

Слайд № 2

Где же мы находимся?

За последние пять лет сравнительные годовые данные количества погибших в авиакатастрофах относительно числа перевезенных пассажиров в России в 100 с лишним раз хуже, чем в США. При этом американцы ежегодно перевозят в 10 раз больше пассажиров.

В прошлом 2021 году безопасность полетов в России стала худшей в мире. Абсолютно все катастрофы с воздушными судами, сертифицированными на перевозку 14 и более человек, в Европейском и Североатлантическом регионах ИКАО произошли именно у нас в стране. Это 40% от общего числа трагедий с человеческими жертвами. По остальным регионам цифры такие: Азиатский — 20%, Африканский — 30%, Североамериканский — 10%. Только в гражданской авиации по количеству погибших мы почти в два раза опередили Африку!

Справка:
Когда перестанут падать самолеты?

Авиационные происшествия с человеческими жертвами в России в 2021 году

Для того, чтобы все осознали глубину проблемы, хочу напомнить знаменитую антитезу философа и канцлера Британии Френсиса Бэкона. «С нами-то это никогда не случится. Помните, это может случиться с каждым!»

В подтверждение этого приведу некоторую статистику авиационных катастроф, в которых погибли государственные деятели России.

2000 год – Святослав Федоров, член Государственной Думы, кандидат в Президенты РФ; 2002 – губернатор Красноярского края Александр Лебедь;
2003 – губернатор Сахалинской области Игорь Фархутдинов;
2008 – советник Президента РФ Геннадий Трошев;
2009 – советник Президента РФ Александр Косопкин и губернатор Иркутской области Игорь Есиповский.

В 2018 году погиб заместитель генерального прокурора Саак Карапетян, по трагической иронии курировавший транспортную сферу в стране и обязанный надзирать за соблюдением законов в области безопасности.
В 2021 году погиб Президент федерации авиаспорта Дальнего Востока Владимир Левшин.

И это далеко не полный список погибших, высокочтимых граждан страны.
Какие факторы опасности нам надо знать, чтобы изменить положение дел к лучшему?

Столкновение исправных воздушных судов с препятствиями.

С момента появления авиации и первых полетов братьев Райт эта проблема продолжает быть актуальной. Но страны настойчиво борются с этим фактором опасности и достигают успехов. В 2021 году в целом в мире была только одна катастрофа по этой причине. В России – четыре!

Справка:
6 июля 2021 года – в районе аэродрома Палана Камчатского края столкнулся с горой самолет Ан-26Б-100 АО «Камчатское авиационное предприятие», погибли 28 человек – все находившиеся на борту.
12 августа 2021 года – в районе кордона Озерный Курильского озера (Камчатский край) произошло авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т авиакомпании «Витязь-Аэро», погибло восемь человек из тринадцати находившихся на борту.
14 августа 2021 года – в Турции при тушении природных пожаров столкнулся с горами российский самолет Бе-200. Погибли все восемь человек, находившиеся на борту.
12 сентября 2021 года – в районе посадочной площадки Казачинск (Иркутская область) столкнулся с горой при заходе на посадку самолет Л-410 ООО «Аэросервис». Погибли четыре человека.

Потеря пространственного положения в полете.

Напомню катастрофу 11 февраля 2018 года Ан-148-100B авиакомпании “Саратовские авиалинии” после взлета. Погибли 65 пассажиров и 6 членов экипажа.

Угроза столкновения воздушных судов в полете.

Справка:
8 января 2021 г. – в Ленинградской области произошло столкновение в воздухе двух самолетов АОН. Погибли три человека.

Проанализировав все конфликтные ситуации и опасные сближения крупных воздушных судов всех ведомств в воздушном пространстве России, Агентство опубликовало доклад «Нет ничего фатальнее столкновения самолетов в воздухе!» и направило руководителю Росавиации. Несмотря на приказ изданный Нерадько А.В., конфликтные ситуации и опасные сближения воздушном пространстве Российской Федерации не прекращаются.

Безопасность на взлетно-посадочных полосах

Справка:
Напомню катастрофу 20 октября 2014 года – столкновение бизнес-джета с машиной аэродромной службы на взлетно-посадочной полосе Внуково, в результате которого погиб президент крупного французского энергетического концерна, прилетевший в Москву на встречу с Президентом РФ. Крушение во Внуково самолета Falcon стало одним из самых шоковых, зловещих и знаковых событий того года в российской гражданской авиации. Катастрофа показала, что даже на главном аэродроме страны есть серьезные проблемы с безопасностью.

О катастрофе во Внуково. Размышления у парадного подъезда (не по Некрасову)

Внедрена ли во Внуково на главном аэродроме страны система по безопасности полетов на ВПП в соответствии с требованиями Глобального план ИКАО?

Нет! Как и в других международных аэропортах России

Усталость.

Огромные проблемы с английским языком у авиаторов России.

Справка:
https://aviasafety.ru/?s=Английский+язык

Безопасность полетов беспилотных воздушных судов

Справка

7 февраля 2014 года военный беспилотник опасно сблизился с двумя пассажирскими самолетами в районе гражданского международного аэродрома Ульяновска.
16 ноября 2019 года дистанционно-управляемый авиационный комплекс “Орион” весом около 1 тонны упал вблизи многоквартирного жилого дома в посёлке Рязанской области.
Статистика подтверждает, что нарушения использования воздушного пространства БВС продолжаются

На своем сайте aviasafety.ru Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» недавно опубликовало статью в качестве реакции на опубликованную Правительством России “Концепцию интеграции беспилотных воздушных судов в единое воздушное пространство Российской Федерации” под названием “В Концепции интеграции БВС… отсутствует главное“, в которой говорилось о том, что в утвержденной Концепции ничего не говорится об обеспечении безопасности полетов. Странно: в пилотируемом воздушном пространстве появляется абсолютно новый фактор в виде беспилотного воздушного движения, а мер по обеспечению безопасности процесса интеграции не предусмотрено. Что это – халатность, неподготовленность попадающих на подпись к руководителям страны серьезнейших документов, игнорирование международного опыта, отсутствие профессионализма у авторов “Концепции”, – или всё вместе?

Отсутствует маркировка высоковольтных линий электропередач, что приводит к столкновениям воздушных судов с ЛЭП. Россия одна из немногих стран, где нарушается Стандарт ИКАО. Так погиб губернатор Красноярского края Александр Лебедь, а два года назад бывший заместитель губернатора Вологодской области (главный Дед Мороз России)

https://aviasafety.ru/wp-content/uploads/2019/10/ЭБ-2019-01.pdf

Кибербезопасность 

— Принимая во внимание Федеральные законы от 28 декабря 2010 г. N 390-ФЗ “О безопасности” и от 28 июня 2014 г. N 172-ФЗ “О стратегическом планировании в Российской Федерации”, а также Указ Президента РФ от 2 июля 2021 г. № 400 “О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации”;
— Учитывая тревогу в отношении уязвимости спутниковых систем GNSS, связанных с киберугрозами, высказываемую мировыми и российскими экспертами;
Международное консультативно-аналитическое агентство “Безопасность полетов организовало проект «Кибербезопасность» для привлечения внимания соответствующих должностных лиц Министерств и ведомств для обсуждения серьезного фактора опасности для пилотируемой и беспилотной авиации и принятия активных согласованных мер.

Промедление может привести к трагедийным ситуациям, – об этом заявляют, в том числе, всемирно известные философы:

«Со времен египетских фараонов до наших дней, несмотря на уйму технических усовершенствований, войны велись по естественному сценарию. Совещания длились часами, сражения шли сутками, войны тянулись годами.
Кибервойна может продолжаться несколько минут. Дежурный офицер Киберкомандования, заметив что-то неладное, сразу же сообщит своему командиру, который доложит Президенту. Но когда тот потянется к “красной кнопке”, война уже будет проиграна.
За секунды достаточно изощренная кибератака способна вывести из строя энергосистему, уничтожить все центры управления полетами, вызвать множество аварий на атомных станциях и радиационно-химических установках, разрушить коммуникационные сети полиции, авиации, армии, флота и разведки, стереть всю финансовую отчетность, так что триллионы долларов исчезнут бесследно, и никто уже не узнает, кто чем владел.
Единственно, что может сдержать массовую истерию – это то, что в отсутствие интернета, телевидения и радио люди не будут представлять себе истинных размеров трагедии».
Юваль Ной Харари,
философ, почетный доктор Брюссельского университета,
автор бестселлеров “Sapiens” и “Homo Deus”

Так можно ли изменить положение дел? Можно и нужно, при условии не быть синекурами, зазнайками, внедрять мировой опыт, внимательно слушать профессионалов и помнить критическое высказывание всемирно известного священнослужителя: «К сожалению, люди не хотят быть мудрыми, они слишком заняты своими делишками!»

Постулат 2

Предотвращением катастроф в своей области деятельности должны заниматься «первые лица», не передоверяя эту ответственную работу никому другому.

Слайд № 3

Постулат 3

Каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом! Если он произошел, бросайте все и, засучив рукава, расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании серьезных инцидентов могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при катастрофах; они являются обширным источником информации об аварийных факторах. Главным преимуществом является то, что живы участники событий!
Слайд № 4

Справка:
Напомню известное всем событие 2 декабря 2021 года. После выполнения взлета из Магадана рейсом в Новосибирск из-за обледенения в сложное пространственное положение попал экипаж самолета Airbus A321 авиакомпании S7. Ночь. Горный аэродром. Самолет несколько раз сваливался, терял высоту до 2500 метров. Командир докладывал о неуправляемом самолете. Произошло чудо и экипаж посадил самолет в Иркутске.

Кто расследовал этот случай? Росавиация. Полностью сомневаюсь в глубине и объективности расследования.
Этот серьезный инцидент, в секундах от трагедии, должен быть расследован независимым Межгосударственным авиационным комитетом с его высокопрофессиональными расследователями и всемирно известной лабораторией!
Запомните. Не выясним всю полноту причин этого происшествия — жди трагедии в будущем!

Постулат 4

Участие психологов в расследовании катастроф и серьезных инцидентов является обязательным условием. Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе.
Слайд № 5

Справка:

Приведу пример, как в СССР мы работали с психологами для выявления истинных причин авиапроисшествий.

В Научно-экспериментальном центре автоматизации управления воздушным движением (НЭЦ АУВД) была создана группа высокопрофессиональных, влюбленных в свое дело психологов, которые оперативно вылетали для участия в расследовании опасных сближений, других инцидентов. Их формула: «Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе» полностью оправдывала себя. Порой психолог, а не администратор-расследователь, выявлял глубинные процессы деятельности человека, допустившего ошибки. Блестящие отчеты психологов с огромным вниманием изучались руководителями полетов и диспетчерским составом УВД. Они учились на ошибках других, чтобы не попасть самим в подобные ситуации. Приведу только один пример, когда психологи помогли в расследовании серьезного инцидента.

Это было во второй половине 1980-х. В Сочи взлетает Ил-86 (взлет в сторону моря). В этот момент с вертолетной площадки, расположенной параллельно ВПП, поднимается в воздух вертолет и в нарушение Инструкции по производству полетов, утвержденной командующим объединения ВВС Южного военного округа, выполняет левый (вместо правого) разворот с пересечением сектора набора высоты Ил-86. Самое ужасное, что диспетчер, знающий инструкцию лучше вертолетчика, разрешает ему этот запрещенный левый разворот. А Ил-86 уже разогнался, вот-вот взлетит. Хорошо, что другой диспетчер мгновенно оценил ситуацию и запретил взлет лайнеру. Ил-86 успел остановиться на концевой полосе безопасности. Авиаторы знают – впереди была и есть железнодорожная насыпь… Повезло, сильно повезло! Но если бы не было прерванного взлета – могло быть столкновение в воздухе.

Я тогда срочно вылетел туда с группой специалистов, в которую входил и психолог. У администратора с диспетчером разговор короткий: «Ты нарушил инструкцию? — Да, нарушил. Полностью беру вину на себя. — Почему так произошло? Ты же опытный, первоклассный диспетчер». В ответ тот лишь пожимает плечами и обреченно повторяет: «Я нарушил, виноват, наказывайте». Но психолог Феликс Евгеньевич Иванов, член команды расследователей, двое суток автономно расследуя причины принятого диспетчером решения, все «раскрутил». Оказывается, в то время в Сочи базировались вертолеты КГБ. Руководитель вертолетного отряда КГБ встретился с начальником службы движения аэропорта Сочи и сообщил следующее: «Имейте в виду, мы не просто сюда прилетели. Мы выполняем боевые задания! И относиться к нам надо по-особому. Скажите об этом всем диспетчерам». Начальник службы движения на очередном разборе сказал: «Инструкция инструкцией, но если КГБ просит, идите им навстречу. У них боевые задания!». Вот один и пошел… А молчал до времени, потому что не хотел подводить своего начальника. Думал, что замнут это дело, раз такой всемогущий орган в нем замешан. Но скандал разразился большой: Ил-86, на борту которого было 350 пассажиров, остановился в десяти метрах (!) от огромной железнодорожной насыпи. А мог бы и не остановиться! Резонанс получился большой – шла перестройка и была гласность. Прилетел заместитель председателя КГБ. «Боевого» командира вертолетного отряда больше не видели. Начальника службы движения освободили мы сами.

Существующее положение дел. По вине человеческого фактора происходит 80 процентов авиапроисшествий. Однако психологи к расследованиям как не привлекались, так и не привлекаются. Нет ни одного специалиста по «человеческому фактору» ни в штатной структуре Госкорпорации по ОрВД, ни в Росавиации, ни в ГосНИИ ГА! До сих пор не создан единый цифровой банк информации по «человеческому фактору» в масштабах всей страны, как это сделали другие страны мира.

Справка:
Без психологов не обойтись! И не только в аэронавигационной системе

Как человеческие ошибки приводили к катастрофам в 2021 году

Постулат 5 (один из важнейших постулатов)

Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к катастрофам. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий.

Слайд № 6
Концепция безопасности Дана Петерсена эффективна и применима ко всем видам человеческой деятельности, но только в том случае, если ее знают и применяют ответственные лица.

Справка
11 сентября 2001 года — трагедия века. Америку не уберегли!
Как зарождалась трагедия? Размышления экспертов журнала «Международная безопасность» о цепи повторяющихся событий.
3 августа боевики Ирландской республиканской армии взрывают мощную бомбу в Лондоне.
9 августа террористы взрывают мощную бомбу в Иерусалиме.
11 августа взрыв бомбы в Пакистане с множеством погибших и раненых.
13 августа группа исламистов в Алжире убивает семнадцать человек.
21 августа группа боевиков в Коломбо расстреливает полицейский участок.
9 сентября в Афганистане убит руководитель антиталибского движения генерал Масуд. Наконец, 11 сентября трагическая цепь повторяющихся событий замкнулась.

На первый взгляд, все эти события не связаны между собой. Однако мировые эксперты делают вывод о слабой аналитической работе спецслужб разных государств и недостаточном взаимодействии между ними.

Построй они свою работу иначе, можно было бы разглядеть определенную тенденцию в действиях террористов и поставить им эффективный̆ заслон.

Руководители, ответственные за безопасность полетов, находятся, к большому сожалению, в «информационном айсберге» и в неведении о зарождающейся беде. Сидя в больших кабинетах, они с ужасом и удивлением узнают об очередной авиационной трагедии и гибели невинных людей, которые доверили им свою жизнь.

Слайд №1

Международное консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» – партнер ИКАО, член Региональной группы по безопасности полетов Европейского региона ИКАО (RASG), – разработало важный и перспективный проект по выявлению цепи повторяющихся, внешне не связанных между собой неблагоприятных событий в авиакомпаниях, аэропортах, органах УВД – «Кассандра», в честь прорицательницы, предсказавшей, в том числе, и гибель Трои. Руководствуясь анализом «Кассандры», наши эксперты, имеющие огромный опыт в области предотвращения авиационных происшествий, не раз предупреждали о тех самых «слабых звеньях», назревающих катастрофах. К сожалению, руководство авиационной отраслью не посчитало возможным прислушаться к этим обращениям, и в результате гибли люди, причем неоднократно. Уверен, наступит время, когда руководителям, отвечающим за безопасность полетов, будут задавать не только общие вопросы, но и спрашивать, где именно в подчиненном им ведомстве назревает беда.

Сегодня этот перспективный проект разработан и готов к запуску в российском и международном масштабе, но для начала работы необходимо финансирование, которое позволит собрать высокопрофессиональную команду для аналитической работы. Запуск данного проекта может стать огромным вкладом в дело повышения безопасности полетов и престижа России.

Приведу лишь несколько примеров. Прислушались бы чиновники к Кассандре – трагедий было бы меньше.

2002 год
• Цепь повторяющихся событий в авиакомпании “Енисейский меридиан”.
Так зарождалась катастрофа.
Трагическая цепь повторяющихся событий замкнулась гибелью губернатора А. Лебедя и его команды.

2006 год
• Цепь повторяющихся событий в авиакомпании Пулково.
Так зарождалась катастрофа.
20 августа 2006 экипаж Ту-134, имея количество топлива на борту менее установленного (топлива не хватало даже для ухода на второй и, …последний круг), выполнил посадку с нарушением минимума погоды: видимость 200 м, нижняя граница облаков 50 м, туман. Перегрузка при посадке составила 1,7. В этот день трагедии не произошло. Она случилась через два дня. 22 августа произошла катастрофа Ту-154 под Донецком.

2007 год
• Цепь повторяющихся событий в авиакомпании “ЮТэйр”.
Так зарождалась катастрофа.
• 02 марта 2006. Ту-154, рейс по маршруту Самара – Ноябрьск. После посадки в аэропорту Ноябрьск были обнаружены повреждение концевого обтекателя правой объемной части крыла самолета и характерные следы касания ВПП. В процессе расследования выяснено, что касание ВПП правым крылом произошло при выполнении посадки в аэропорту Самара еще 26 февраля 2006 г. и не было зарегистрировано. С 26 февраля 2006 г. по 02 марта 2006 г. самолет находился на стоянке в Самаре.
• 17 марта 2007 катастрофа в Самаре.

2010 год
Цепь повторяющихся событий в авиакомпании “Дагестанские авиалинии”.
Так зарождалась катастрофа.

• 18 февраля 2007 г., самолет Ту-154 85828. В аэропорту Минеральные Воды технический состав, встречавший самолет при заруливании на стоянку после посадки, обнаружил дым, исходивший от пилотской кабины и нижней части фюзеляжа.
• 25 июля 2007 г., самолет Ту-154 85840. В аэропорту Домодедово после запуска трех двигателей, в процессе охлаждения вспомогательной силовой установки (ВСУ) перед выключением, произошел хлопок с выбросом пламени из-под хвостовой части фюзеляжа. Сработала сигнализация «Пожар ВСУ» и разрядилась первая очередь пожаротушения. В дальнейшем экипаж использовал вторую и третью очередь пожаротушения до выключения табло «Пожар ВСУ». Рейс был сорван.
• 17 августа 2007 г., самолет Ту-154 85828. При заходе на посадку в аэропорту Домодедово выпуск шасси был произведен со второй попытки.
• 19 ноября 2007 г., самолет Ту-134 65579. В полете в Московской воздушной зоне произошло растрескивание лобового стекла у командира воздушного судна.
• 28 ноября 2007 г., самолет Ту-154 85828. При полете на эшелоне 11100 метров отказал навигационный комплекс.
• 01 марта 2008 г., самолет Ту-154 85495. В аэропорту Внуково на послеполетном техническом обслуживании самолета обнаружено разрушение качалки дефлектора правого внутреннего закрылка.
• 22 мая 2008 г., самолет Ту-154 85756. В аэропорту Волгоград экипаж произвел возврат с исполнительного старта из-за срабатывания табло «Предкрылки». Рейс был сорван.
• 06 августа 2008 г., самолет Ту-154 85840. После взлета в аэропорту Уфа сработала сигнализация «Пожар третьего двигателя» и автоматически сработала первая очередь системы пожаротушения. Экипаж выключил двигатель и произвел аварийную посадку. Рейс был сорван.
• 06 августа 2009 г., самолет Ту-154 85756. В полете произошло срабатывание сигнализации «Стружка в масле» двигателя № 2. Экипаж выключил этот двигатель и произвел возврат на аэродром вылета Махачкала. Рейс был сорван.
• 24 ноября 2009 г., самолет Ту-154 85840. После взлета в аэропорту Махачкала загорелось табло «Стружка в масле двигателя № 1». Экипаж выключил этот двигатель, выработал топливо и произвел возврат на аэродром вылета. Рейс был сорван.
• 02 декабря 2009 г., самолет Ту-154 85756. При заходе на посадку в аэропорту Внуково экипаж нарушил схему захода с МК 194 град, уклонившись в запретную зону 33.
• 24 марта 2010 г., самолет Ту-154М 85840. При заходе на посадку в аэропорту Внуково при выпуске закрылков на 28 град загорелось табло «Рассинхронизация». В положении 15 градусов сработал тормоз закрылков.
• 08 мая 2010 г., самолет Ту-154 85840. В аэропорту Внуково при проведении технического обслуживания самолета по форме «А» был обнаружен задир обшивки зализа пилона двигателя № 1 размером 200×200 мм.
• 20 июня 2010 г., самолет Ту-154 85828. После взлета в аэропорту Владикавказа в наборе заданного эшелона на высоте 7900 м произошло срабатывание сигнализации «Пожар двигателя № 1» и загорание табло «Перегрев двигателя № 1» Экипаж выключил этот двигатель и произвел возврат на аэродром вылета. Рейс был сорван.

Цепь повторяющихся событий замкнулась 4 декабря 2010 в аэропорту Домодедово. Из 169 человек находившихся на борту погибли два человека.
Экипажу тогда удалось остановить несшийся на большой скорости и разрушавшийся самолет в нескольких метрах от железобетонного забора! Трагедия могла быть ужасней…

Люди погибли из-за:
• непреднамеренного выключения бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;
• недостаточной профессиональной подготовки как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях.

Поражает безответственность руководства «Внуковского Учебно-Тренировочного Центра», в котором проходили проверку, в том числе тренажерную, командир, второй пилот и бортинженер. Им были поставлены высокие оценки!!!

МКАА «Безопасность полетов» неоднократно обращалось к руководству Минтранса о государственно-частном партнерстве по внедрению проекта «Кассандра».
Безрезультатно!

Справка:
Проактивный метод: не умеем или не хотим?

Что же тормозит создание эффективного проекта?

Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению «культуры безопасности» в системе добровольных конфиденциальных сообщений. И нежелание «выносить сор из избы».

В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов. Данная тенденция вызывает озабоченность в отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиаперевозок.

«Известно, что система с хорошей «культурой безопасности» может функционировать без формальной Системы управления безопасностью полетов (СУБП). Но эффективная СУБП невозможна без хорошей «культуры безопасности».

Слайд № 7

На наш взгляд, это абсолютно справедливое утверждение.

Постулат 6

Необходимо постоянное выявление аварийных факторов: человек, машина, окружающая среда.
Слайд № 8

Машина
Отказы технических средств, оборудования обычно происходят на ярко выраженных этапах: начальные отказы в период приработки, случайные отказы в период полезной эксплуатации и отказы, связанные с износом, в конце срока службы в соответствии с правилом неизбежности Мерфи: «То, что способно сломаться, обязательно сломается».

Слайд № 9
Пример: все Ан-24, летающие в Арктике и на Дальнем Востоке, имеют возраст серьезного износа 30–50 лет. Разумеется, и безопасность полетов будет низкая.

В СССР был порядок – после 15 лет службы воздушное судно заменялось на новое.

Человек

Предвидеть поступки и реакции человека и изменять их гораздо труднее, чем иметь дело с их последствиями. Повышая дисциплину, профессиональный уровень, необходимо думать о людях!

Необходимо постоянно проводить социологические опросы и знать, что думают люди о руководителях и принимаемых ими решениях.

Окружающая среда

Физическая

Человечество многое сделало и делает по проведению исследований влияния природной окружающей среды и вырабатывает рекомендации. Их необходимо неукоснительно соблюдать.

Искусственная среда, создаваемая человеком

Это национальные правила, руководства, технологии работы, положения, инструкции, директивные документы и т.д. Во многом она зависит от культуры человека и общества, в котором мы живем.

Приведу некоторые примеры:
Первый. В конце прошлого века Совет Международной организации гражданской авиации (ИКАО) поручил государствам внедрить Стратегический план ИКАО «Путеводная нить гражданской авиации в 21 век». Важный документ, рекомендующий авиационным властям государств, как жить гражданской авиации в условиях предполагаемых вызовов 21 века.
К сожалению, до настоящего времени в России нет Постановления Правительства о реализации требований этого важнейшего документа, касающегося многих министерств и ведомств несмотря на то, что к нему вышла уже третья поправка!

Второй. Государственная программа обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации утверждена десять лет назад и, к сожалению, за эти годы не претерпела никаких изменений и дополнений, несмотря на выход Федерального закона 2012 года, внесшего в Воздушный кодекс РФ важнейшую статью 24.1: «Реализация государственной системы управления безопасностью полетов обеспечивается в соответствии с международными стандартами ИКАО».

С этого момента уж точно Россия должна была строго следовать международным правилам, написанным кровью погибших в авиакатастрофах, и не выдумывать доморощенные правила.

В 2013 году вступило в силу Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации «Управление безопасностью полетов», документ, который авиаторы мира ждали более 30 лет. Для авиационных топ-менеджеров передовых государств это стало настольной книгой. Но, увы, не у нас.

Третий. Приведу важнейший пример, мешающий предотвращению авиационных происшествий.
Нынешняя структура – Госавианадзор — подчиняется Ространснадзору, который подчиняется Министру транспорта, хотя должен по вопросам безопасности полетов надзирать за действием министерства. Никакой эффективности не добьёмся. Будут врать и скрывать истинное состояние дел, защищая министерский мундир.

Не романтизирую советский период развития авиации. Он был сложным и неизведанным, ибо на том этапе скорости полета, высоты, грузо- и пассажировместимость самолетов почти мгновенно увеличились втрое! Была высокая интенсивность воздушного движения. Чтобы повысить безопасность полетов, было принято великолепное управленческое решение об образовании Госавианадзора в СССР с подчинением первому заместителю председателя Правительства, позволившее за короткий срок вывести СССР по безопасности полетов на уровень выше среднего по шкале ИКАО.

Справка:

В. Шелковников: «Работать легче, если внедряешь мировой опыт — Стандарты и Рекомендации ИКАО!»

Постулат 7

Необходима эффективная пропаганда безопасности. «Если бы люди учились на ошибках других, катастроф было бы меньше».
Слайд № 10

Например, плакаты с мировой мудростью являются эффективным инструментом для предотвращения авиационных происшествий.

К сожалению, плакаты с мировой мудростью, выпускаемые нашим Агентством, отсутствуют в учебных центрах, учебных заведениях.

Следует отдать должное правдивым журналистам, которые оказывают неоценимую помощь в пропаганде безопасности полетов.

Постулат 8

Создание в государстве отраслевых систем добровольных и конфиденциальных сообщений о потенциальных опасностях является эффективным средством предотвращения катастроф. Цель — объединить усилия общества и поощрять представление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми люди встречаются в своей жизни и деятельности. Руководители, ответственные за безопасность, находятся в информационном голоде из-за отсутствия полного знания об объекте управления или объекте желаемого влияния.
Слайд № 11

Существующая в России система добровольных, конфиденциальных сообщений является фиктивной, не отвечает мировым требованиям (она должна быть независимой) и юридически не защищает борцов за безопасность полетов.

Справка:
На основании стандарта, изложенного в Приложении 19 к Конвенции о международной гражданской авиации “Управление безопасностью полетов» МКАА «Безопасность полетов» в рамках агентства внедрило Систему конфиденциальных сообщений.
Своей инициативой мы не подменяем государственные функции, а только помогаем их исполнять, ибо никто лучше эксплуатационного персонала не знает, как на самом деле функционирует система.

Одновременно наше Агентство перевело восемь международных стандартов по организации конфиденциальных сообщений о безопасности полетов:
Система добровольных сообщений по безопасности полётов,
Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

Часть 5

Часть 6

Часть 7

Часть 8

Добровольные сообщения: придумка Запада или эффективный инструмент?

Постулат 9

Должно быть широкое участие общественных, профессиональных организаций в расследовании катастроф и серьезных инцидентов, а также в подготовке наиболее важных документов по безопасности. Несмотря на постоянные коллизии, происходящие между чиновниками, работодателями, профессионалы, входящие в общественные и профсоюзные объединения, обладают широкими специализированными знаниями в конкретных областях деятельности и могут оказывать огромную помощь в определении и устранении факторов, угрожающих безопасности.
Слайд № 12

Постулат 10

Навсегда исключить самоуспокоенность. Не следует допускать, чтобы под влиянием продолжительного отсутствия катастроф или серьезных инцидентов развивалось чувство успокоенности или ложной безопасности. Организация с хорошими показателями в области безопасности не обязательно является безопасной. Безопасная эксплуатация может быть обусловлена скорее удачным стечением обстоятельств, нежели правильной практикой руководства.
Настойчиво трудись, но никогда не хвались успехами в области безопасности!
Слайд № 13

Притча о безопасности
(Пример неправильного приложения сил в области предотвращения катастроф)
Были две деревни, разделенные горой. Жители этих деревень, чтобы общаться между собой, были вынуждены ходить по узкой горной тропе, на вершине которой был опасный обрыв. Периодически они падали вниз и разбивались. Старосты деревень, озабоченные постоянным увеличением погибших, все силы и скудные средства вкладывали в организацию карет скорой помощи. Сначала на лошадях.
Проходили столетия, деревни превратились в небольшие города, деревенских старост заменили мэры. Мэры, с присущей им энергией, из года в год совершенствовали систему доставки погибших в морг. Наконец, на последние деньги, у подножия обрыва был построен современный Центр спасания с парком шикарных катафалков.
А надо было бы построить забор у обрыва!

Заключение. Необходимо детально вникнуть в проблемы безопасности и не поступать, как старосты (мэры) вышеописанных деревень.
Благодарю за внимание.

«В память о погибших в авиакатастрофах необходимо честно и беспристрастно говорить о безопасности полетов, чтобы не допускать самоуспокоенности и высокомерия в авиации».

В.Г. Шелковников,

Президент Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов»,
Лауреат Государственной премии СССР в области безопасности полетов,
Почётный председатель Совета Международного общественного движения «Аэронавигация без границ»,
Член Всемирного фонда безопасности полетов.