Можно ли предотвращать ошибки пилотов?

Каждый ответственный авиационный специалист, прочитав на этом сайте интервью Генерального директора МКАА «Безопасность полетов» С.А. Мельниченко для «Российской газеты», где говорилось о рекордном количестве авиапроисшествий за минувший год, испытал, наверное, страх и стыд за свою страну, ведь Россия опустилась до наихудших показателей по безопасности полетов в мире!

Впрочем, такой итог стал закономерным следствием того, что на воздушном транспорте России не проводится никакой работы в сфере «человеческого фактора» (ЧФ), т.е. не принимаются никакие меры по предотвращению повторяющихся ошибок со стороны пилотов в полетах.

В чем же причина «смертельно» опасного бездействия авиационных чиновников в сфере ЧФ? И как исправлять сложившуюся ситуацию?

Для начала авиационные власти должны сделать два главных шага:

• поменять идеологический подход к самому факту появления ошибок у пилотов (вместо того, чтобы рассматривать ошибки как сугубо случайные события, с которыми невозможно бороться, перейти на научный подход, согласно которому ошибки связаны с закономерностями работы головного мозга, знание которых позволяет вовремя предвидеть ошибки и предотвращать их в полете);
• привлечь в свой штат авиационных психологов для выработки мер по предотвращению ошибок пилотов (здесь тоже нужно избавиться от ложного предубеждения, будто психологи не разбираются в летной деятельности, наоборот, психологи, работающие в авиации, не только знакомы с летной деятельностью, но им хорошо известны и глубинные причины появления ошибок пилотов, поскольку они осведомлены о закономерностях функционирования головного мозга).

Рассмотрим хотя бы кратко наиболее типичные причины появления ошибок в деятельности пилотов, из чего будет видно, что подобные ошибки вполне возможно предотвращать с помощью определенных мероприятий!

В этой статье не будут рассматриваться такие аспекты «человеческого фактора» как профессиональная подготовка и медицинское освидетельствование, поскольку практика расследования авиапроисшествий показывает, что данные аспекты встречаются гораздо реже среди причин АП, чем психологический аспект, которому и будет уделено особое внимание.

Если говорить в самых общих чертах, то основная причина появления ошибок в профессиональной деятельности пилотов связана с тем, что нейроны — клетки головного мозга выдают в какой-то момент времени низкокачественную «продукцию», т.е. в работе нейронов появляются сбои и дефекты, что свойственно работе любого живого органа. В частности, нейроны могут устанавливать неадекватные ассоциативные связи или вообще их не устанавливать, в результате чего возникает мыслительный ступор, который ведет к неверным решениям и действиям, либо к пропускам действий и полному бездействию пилотов.

Теперь разберем первоисточники подобных проблем, от которых может страдать деятельность головного мозга. Иными словами, ответим на вопрос: какими факторами могут быть обусловлены негативные феномены в функционировании мозга?

Низкокачественная работа мозга может быть следствием трех основных факторов, к которым относятся:

— наличие недостаточно развитых психических функций (невысокий уровень интеллектуальных способностей от природы);

— ослабление психических функций с возрастом в связи со старением головного мозга (атрофия нейронов и дегенеративные процессы в клетках мозга);

— появление неблагоприятного психического состояния (пребывание пилота в «доминантном состоянии», либо в состоянии опьянения, стресса, утомления, депрессии, астении, сонливости, медикации).

Чтобы контролировать данные факторы, нужны специальные «фильтры», т.е. методы проверяющие их присутствие у того или иного пилота (диспетчера).

Однако в настоящее время в гражданской авиации России эти «фильтры», защищающие от негативных проявлений «человеческого фактора», практически не работают! Здесь необходимо дать конкретные пояснения.

Как известно, степень развития психических функций (восприятия, внимания, мышления, памяти и моторики) определяется методами профессионально-психологического отбора. Эти методы были разработаны 40 лет назад (в начале 80-х годов), и они стали хорошо известны всем абитуриентам летных училищ, благодаря Интернету. Поэтому кандидаты на летное обучение приходят натренированными по выдаче ответов на эти тесты, хотя в действительности они могут иметь ослабленную память, неустойчивое внимание и заторможенное мышление. Если такой кандидат выучится на пилота, то он всё равно останется потенциальным аварийщиком, поскольку в нештатной ситуации его мозг будет работать ещё хуже (дефектнее), чем в привычной и спокойной ситуации.

В этой связи первым мероприятием на пути предотвращения ошибок в деятельности пилотов (диспетчеров) должна стать модернизация методов психологического профотбора. Такая необходимость диктуется ещё и тем обстоятельством, что компьютерные программы, написанные в 90-х годах, не работают на современных компьютерах, поэтому требуется срочно переделать их под современные операционные системы. Иначе психологам ВЛЭК вместо перехода на цифровые технологии приходится возвращаться к древним «бумажным» технологиям тестирования. Такого допотопного тестирования пилотов нет ни в одной цивилизованной стране мира!

Авиационные психологи из АО «НИЧ МАТИ» (с учетом того, что в ГосНИИ ГА нет психологического отдела) разработали грамотный проект по обновлению и компьютеризации психологических тестов для профотбора и врачебно-летной экспертизы. Но в Росавиации не поддержала этот проект и не выделила на него никаких средств.  На мой взгляд, должна быть выполнена повторная экспертиза предложенного проекта, поскольку проведенная ранее Росавиацией экспертиза оказалась некорректной: экспертами выступили специалисты, которые никогда не работали с тестами во ВЛЭК, а главное слово здесь должно принадлежать именно психологам ВЛЭК!

Совершенствование методов тестирования пилотов (диспетчеров) у психологов ВЛЭК позволит не только ускорить обследование авиаперсонала, но и повысить объективность оценок степени сохранности психических функций, подверженных мозговому старению в старшем возрасте. Недооценка опасности процесса старения головного мозга, который приводит к существенному снижению памяти, внимания, мышления и моторики, дает свои отрицательные плоды в деле обеспечения безопасности полетов – увеличивается количество авиакатастроф, связанных с этим фактором.

Дело в том, что сейчас пилота списывают с летной работы только тогда, когда у него плохо работают либо почки, либо сердце, либо желудок, но не списывают, если плохо работает головной мозг – этот главный орган, обеспечивающий правильные действия и решения пилота в полете!

Имеет место просто парадоксальная ситуация: согласно Руководству по психологическому обследованию летного и диспетчерского состава в ГА РФ пилот признается годным к летной работе, если у него наблюдается низкий уровень психический функций, при этом только на словах добавляется оговорка, что низкий уровень сохранности психики служит фактором, существенно отягощающим прогноз безопасности летной деятельности!  Так почему же тогда не пойти по пути повышения уровня безопасности за счет устранения этого давно известного риска?! Наверное, пора уже начать списывать с летной работы тех лиц, чья умственная работоспособность стала неприемлемо низкой для выполнения полетов!

Специалисты Межгосударственного Авиационного Комитета не раз отмечали, что пилоты, совершившие катастрофы, имели низкий уровень функционирования психики, согласно записям психологов ВЛЭК в медицинских книжках. Важно подчеркнуть, что при низком уровне психических функций мозг не располагает уже никакими резервными ресурсами, поэтому при возникновении на борту самолета нештатной ситуации, пожилой пилот не может проявить должную гибкость и оперативность мышления, в результате чего не предпринимает должных креативных действий по выходу из нештатной ситуации. Я полностью поддерживаю идею экспертов МАК о необходимости признать низкий уровень психических функций недопустимым для летной деятельности, поскольку всего лишь один такой пилот уносит с собой в могилу десятки или сотни пассажиров!

В заключение хочу остановиться на последнем мероприятии, которое тоже способно снизить негативные проявления ЧФ в деятельности пилотов и повысить уровень безопасности полетов. Речь пойдет о неблагоприятных психических состояниях.

Так уж сложилось, что в российской авиации рассматривают только три возможных неблагоприятных состояния у пилотов, которыми объясняют их ошибочные или неадекватные действия: это – состояние алкогольного опьянения, состояние утомления и состояние стресса. Зарубежные авиационные специалисты работают с более расширенным списком неблагоприятных психических состояний, т.к. включают в него ещё и состояние депрессии (после катастрофы в Альпах в 2015 г.) и состояние сонливости, о борьбе с которым говорится в Doc. 9966 FRMS Tools.

Но и этого недостаточно, т.к. мой личный опыт участия в расследовании некоторых катастроф показал, какую опасную роль могут сыграть такие состояния, как «доминантное состояние» и состояние медикации (под воздействием медикаментов).

«Доминантное состояние» достаточно часто становится причиной авиакатастроф в тех случаях, когда пилот заходит на посадку в условиях плохой видимости, например, при наличии тумана и в горной местности. Как правило, пилот при этом надеется на свою опытность (опасная самоуверенность) и сосредотачивает всё свое внимание на поиске наземных ориентиров. Причем он погружается в этот процесс всё глубже и глубже по мере приближения к высоте принятия решения (ВПР), о которой ему должен напомнить высотомер. Однако появление всепоглощающей «доминанты» внимания, направленной на поиск ориентиров, приводит к тому, что пилот перестает контролировать высоту полета, вертикальную скорость снижения и другие параметры, не передав при этом функцию пилотирования второму пилоту. Когда раздается сигнал о прохождении ВПР, пилот как бы не замечает его, поскольку считает, что он подошел совсем близко к земле и вот-вот увидит какие-то ориентиры. Он продолжает опасное снижение в надеже, что успеет сделать нужный маневр, как только заметит хоть какой-то наземный ориентир. Именно в этот момент он попадает в горную ловушку: увидев, наконец, земную поверхность на высоте ниже 60 метров (почти у земли), пилот пытается сделать маневр, но высокие скоростные параметры полета не позволяют ему уйти от столкновения с горой.

Авиационные психологи ещё с времен академика В.А. Пономаренко постоянно пишут в своих статьях и книгах о «доминантном состоянии» психики, заманивающем пилотов в ловушку, поскольку при этом состоянии пилот становится совершенно не способен переключать свое внимание на другую информацию, он как бы испытывает «гипноз цели» — данная закономерность работы мозга получила называние «эффект доминанты» А.А. Ухтомского. Следовательно, необходимо обязательно просвещать всех пилотов на предмет крайней опасности появления такого состояния во время полетов в горной местности и в условиях плохой видимости, чтобы пилоты не шли по этому пути.

Тем не менее, никаких рекомендаций на счет борьбы с «доминантным состоянием» у пилотов, Росавиацией не выпускается, значит, катастрофы по типу тех, что случались в горной Палане, будут продолжаться!

Хочется обраться к руководству Росавиации: включайте в свой штат (например, в Управление инспекции по БП) авиационных психологов, имеющих опыт в расследовании авиапроисшествий, и привлекайте их к практической работе, чтобы от анализа первопричин неправильных действий пилотов перейти к разработке самых эффективных способов предотвращения ошибок в полете!

Важно отметить, что изложенные выше механизмы ошибочных действий пилотов и меры по их профилактике могут распространяться и на другие группы авиационных специалистов (диспетчеров, наземных инженеров и т.д.), от деятельности которых также в существенной мере зависит безопасность полетов.

МКАА «Безопасность полетов» не несет ответственности за содержание этого материала. Содержимое сообщения не обязательно является мнением или взглядом учредителей МКАА «Безопасность полетов». Материал публикуется с целью ознакомления авиационного сообщества с различными мнениями специалистов.

Содержание материалов представлено в том виде, в котором их подготовили авторы – без какой-либо редакторской правки.