Диспетчер перепутал «влево» и «вправо»

Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) опубликовал окончательный отчет по результатам расследования серьезного инцидента, происшедшего 16 декабря 2016 года в районе Лос-Анджелеса с самолетом Boeing 777-35EER тайваньской авиакомпании EVA Airways. После выполнения взлета самолет опасно приблизился к гористой местности.

Экипаж выполнил взлет со взлетно-посадочной полосы 07 правой в 01:19 по местному времени. План полета включал в себя процедуру вылета Ventura 7, которая предусматривает набор высоты на курсе 071°, после чего диспетчер предоставляет векторение на  VOR/DME «VTU». VNU расположен в 60 км к северо-западу от аэродрома Лос-Анджелеса. С учетом этих обстоятельств воздушное судно должно было осуществлять правый разворот.

После перехода на частоту вылета SoCal рейсу было дано указание набрать 7000 футов на курсе 090 градусов. Впоследствии диспетчер вылета SoCal передал разрешение экипажу выполнить разворот влево на курс 180 градусов (вместо «вправо») и продолжить набор высоты 7000 футов. Это указание было подтверждено экипажем рейса EVA 15 как «Left heading 180» («Влево, курс 180»). Рейс 15 также запросил «энергичный набор», что было одобрено диспетчером.

Данные радара показали, что рейс BR015 начал поворачивать влево. Примерно через 41 секунду диспетчер дал команду пилоту BR015 «turn right, right turn heading one eight zero» («повернуть вправо, правым разворотом, курс 180»). Пилот EVA015 принял указание и подтвердил правый разворот на курс 180. Радиолокационные данные показали, что самолет прекратил левый разворот на курс 180 и медленно начал разворачиваться вправо.

В 01:22:10 диспетчер дал указание пилоту BR015 «expedite your right turn» («ускорьте правый разворот»). Пилот ответил: «Вас понял [неразборчиво], прохожу курс 010, продолжаю разворот на курс». В это время рейс 15 следовал на север в направлении гор Сан-Габриэль.

Тем временем, текущий курс рейса 15 стал причиной конфликта с другим воздушным судном, — рейсом Air Canada 788. Этот Boeing 787 Dreamliner вылетел с ВПП 06 правой через одну минуту после взлета EVA 15. Диспетчер дал указание экипажу AC788 ускорить набор, а экипажу BR015 — прекратить набор. Убедившись в безопасном расхождении, диспетчер дал указание BR015 продолжить разворот вправо. Рейс 15 затем начал набирать высоту в правом развороте, минуя гору Уилсон. Наименьший боковой и вертикальный интервал между самолетом и рельефом / препятствиями составили около 0,3 мили (482 м) и 0 футов соответственно, что меньше, чем минимальные требования к эшелонированию. Национальный совет по безопасности на транспорте определил, что инцидент произошел из-за того, что диспетчер назначил пилотам левый разворот вместо необходимого правого разворота после вылета, из-за чего воздушное судно находилось в небезопасной близости от местности и препятствий. Сопутствующим фактором стал неадекватный метод исправления ошибки диспетчером во время развития инцидента.

Сообщения METAR:

KLAX 160853Z 10008KT 2SM -RA BR BKN004 OVC009 13/13 A2989 RMK AO2 SLP119 VIS N 1 1/2 P0005 60018 T01280128 58021 $ 
KLAX 160953Z 09003KT 1SM R25R/P6000FT -RA BR VV004 13/13 A2986 RMK AO2 SLP111 VIS N 3/4 P0009 T01330133 $

Аудиозапись радиообмена во время инцидента находится здесь.