Неучитываемые факторы

Авиационная отрасль знает многое о том, что пилоты делают неправильно, но недостаточно о том, что они делают правильно. Так считает Кристи Кирнан, руководитель программы магистратуры в области беспилотных систем в Авиационном Университете Эмбри-Риддл (США). Являясь пилотом пилотируемых и беспилотных летательных аппаратов, она заинтересована в том, чтобы объединить культуру безопасности в авиации и инновационную культуру беспилотников. К. Кирнан имеет степень бакалавра наук в области неврологии в Университете Брауна, а также степень доктора философии в области авиации, имеет квалификации пилота авиакомпании и сертификат удаленного пилота. Сегодня мы публикуем перевод ее сообщения на портале Форбс.

Человеческие ошибки составляет 80% авиационных происшествий. Поскольку эти ошибки настолько смертельны, авиационная отрасль тщательно их изучает. Когда самолет выходит из строя, мобилизуются огромные ресурсы, чтобы определить, что произошло, и предотвратить повторение происшествия. Даже небольшие ошибки тщательно проверяются — летные экипажи сообщают об ошибках своим компаниям, а данные собираются и изучаются. Обычные полеты анализируются на наличие ошибок, и пилотов учат, как выявлять ошибки, исправлять их и делать последствия менее серьезными. Отрасль делает это настолько хорошо, что практически любой коммерческий пилот, с которым вы общаетесь, может объяснить идеи управления угрозами и ошибками.

Но недавние исследования Центра инженерии и безопасности НАСА показывают, что, концентрируясь на том, что люди делают неправильно, мы упускаем возможность узнать, что они делают правильно. Джон Холбрук, ученый из Отдела систем экипажа и авиации в Исследовательском центре Лэнгли НАСА, возглавляет группу, которая изучает повседневную работу и способы, которыми люди активно способствуют обеспечению безопасности в сложных системах. «Для каждой тщательно изученной аварии есть миллионы рейсов, в которых все идет хорошо, и этим рейсам уделяется очень мало внимания», — сказал Холбрук. «Как рассказала Марит де Вос из Лейденского университета, в области безопасности полетов мы как будто пытаемся узнать о браке, только изучая развод».

Оказывается, из изучения успеха можно многому научиться. Одним из ключевых атрибутов успешных систем является устойчивость. Подобно тому, как устойчивый человек может адаптироваться к новым обстоятельствам и оправиться от неприятностей, эластичная система может регулировать свое функционирование, чтобы продолжать работать, несмотря на изменения и помехи. А авиация полна перемен и нарушений привычных порядков. В любой день летные экипажи могут испытывать задержки из-за состояния техники, проблем с погодой, больных пассажиров или даже случайной неисправности самолета. Решение этих проблем является настолько обычным для экипажей авиакомпаний, что они часто даже не осознают последствий того, что они делают. «Поскольку пилоты ведут себя таким образом изо дня в день, — говорит Холбрук, — они часто не понимают, насколько исключительным и критическим для безопасности является их поведение».

Задача изучения такого «упругого» поведения заключается в том, что оно кажется совсем обычным. «Когда я говорю кому-то — «да, я изучаю рутинное поведение», это может показаться не очень захватывающим, — сказал Холбрук, — но способность адаптироваться к мелким и большим изменениям, будь то ожидаемые или неожиданные изменения, является действительно замечательной способностью. И хотя люди демонстрируют эту способность каждый день, по иронии судьбы, мы очень мало знаем о том, как это происходит, или о психических процессах, которые ее поддерживают».

Проект Холбрука и аналогичный проект, реализуемый в Авиационном Университете Эмбри-Риддл, призваны изменить ситуацию. Опрашивая пилотов и авиадиспетчеров и изучая другие регулярно собираемые данные, исследователи надеются понять, как люди предвидят, отслеживают, учатся и реагируют на вызовы и помехи. «Если мы сможем описать это поведение, мы сможем увидеть, как часто это происходит, и получить представление о том, как пилоты способствуют обеспечению безопасности», — сказал Дейв Кросс, один из ведущих исследователей Эмбри-Риддл.

Но авиация и так невероятно безопасная система. Есть ли здесь проблема, которую нужно решить? С одной стороны, авиация меняется. Холбрук начал этот проект, когда понял, что многие считают, что, поскольку 80% авиационных происшествий вызваны человеческими ошибками, удаление человека приведет к снижению аварийности на 80%. «Все больше и больше я начинал видеть предложения, утверждающие, что люди на самом деле являются барьером для безопасности и что удаление людей из цикла принятия решений по безопасности было необходимым шагом на пути к повышению безопасности полетов», — сказал Холбрук. Изучая человеческие действия в течение многих лет, он знал, что эта точка зрения пренебрегает положительным вкладом людей.

Кроме того, понимание навыков, которые приводят к устойчивости системы, означает, что этим навыкам можно легче обучаться. «Часто говорят, что правила FAA написаны кровью, — заметил Холбрук, — но что, если мы сможем добиться существенных успехов в обеспечении безопасности полетов, постоянно учась на ежедневной гибкой работе летных экипажей и диспетчеров и всех людей, которые помогают совершать полеты так безопасно?

Авиационная отрасль добилась больших успехов в обеспечении безопасности, понимая, что люди делают неправильно. Теперь пришло время узнать о том, что люди делают правильно.