«Проблема, которую не понимают», возможно, лежит в другой плоскости?

Как вы знаете, в конце статей экспертов, размещающих на нашем сайте свои материалы, мы даем отбивку, что мнение автора не всегда совпадает с мнением нашего агентства. Но не более того, – МКАА «Безопасность полетов» как бы остается за кадром.

Однако мне кажется, что сегодня не тот случай, и хочется высказать личное мнение, которое, конечно, может отличаться от мнения других представителей нашего агентства.

С одной стороны, я благодарен В. Козлову за то, что он абсолютно доступным для неспециалистов языком говорит о вещах, подразумевающих наличие образования или хотя бы определенной подготовки в области психологии. С другой стороны, мне показалось, что поиск причин игнорирования пилотами срабатывания сигнализации о потенциально опасной ситуации ведется несколько «не там».

Автор размещенной вчера статьи считает, что игнорирование работы аварийной сигнализации – это «примитивно» простое объяснение поведения пилотов, а в качестве примеров (без прямого указания на них) приводятся:

1 – столкновение с поверхностью земли в условиях ограниченной видимости трех самолетов Су-27 пилотажной группы «Русские витязи» в 1995 году в районе аэродрома Камрань (Вьетнам);

2 – столкновение с поверхностью земли в условиях ограниченной видимости самолета Boeing 737 венесуэльской авиакомпании Conviasa в 2008 году в районе аэродрома Латакунга (Эквадор);

3 – посадка с невыпущенным шасси самолета Beechcraft B300 Super King Air 350 российской авиакомпании Air Samara в 2014 году на аэродроме Самара/Курумоч (Россия);

4 – столкновение с поверхностью моря в условиях ограниченной видимости самолета Airbus A320 армянской авиакомпании Armavia в 2006 году в районе аэропорта Сочи/Адлер (Россия).

На основании анализа этих авиационных происшествий автор приходит к выводу, что их основной причиной стало «высокое психо-эмоциональное напряжение», при котором аварийная сигнализация «оказывается неэффективной».

В открытом доступе материалы расследования столкновения с землей «Русских витязей» найти не удалось (кроме радиообмена), поэтому доверимся оценке Валерия Владимировича. А вот в отношении второго примера есть определенные сомнения в интерпретации события журналом Flight International, на которую ссылается автор.

Вот что говорится о том временнóм отрезке, когда звучала сигнализация, в официальном окончательном отчете расследователей, опубликованном на испанском языке и переведенном нами на русский:

02:00:36.1	Se activó la alarma del Ground Proximity Warning Sistem (GPWS) en el modo whoop whoop terrain. El piloto exclamó: “mierda”, mientras la alarma advertía adoptar la acción evasiva (whoop whoop pull up). El copiloto exclamó: “eeepa, le voy quitando”. La alarma del GPWS continuó activada hasta el impacto contra la ladera del monte.	Сработал сигнал Системы предупреждения о приближении к земле (GPWS). Капитан воскликнул: «Дерьмо», в то время как сигнал тревоги предупредил о необходимости набора высоты («Whoop Whoop, Pull up»). Второй пилот воскликнул: «Э-э-э, я увожу». Сигнал тревоги GPWS продолжался до столкновения со склоном холма.
02:00:46.074	El piloto decidió iniciar el viraje, el copilot reportó a la Torre de Control que comenzaban el viraje.	Капитан решил начать разворот, второй пилот сообщил диспетчерской вышке, что они начали разворот.
02:00:58.127	Se escucha la alerta “whoop whoop pull up whoop whoop pull up”.	Слышен сигнал «Whoop Whoop, набирай, набирай!»
02:01:04.8	Termina la grabación.	Окончание записи.

То есть, второй пилот приступил к набору высоты практически сразу после срабатывания сигнализации, а менее чем через 10 секунд после первого срабатывания капитан приступил к выполнению разворота, но предпринятое маневрирование не смогло предотвратить столкновение с землей. Оба пилота слышали сигнализацию и адекватно на нее реагировали, поэтому вряд ли данный пример может иллюстрировать отсутствие реакции со стороны экипажа на предупреждение GPWS.

В отношении третьего примера в официальном документе Росавиации по результатам расследования авиационного события в Курумоче говорится несколько больше, чем приводит автор статьи (опущенный автором фрагмент выделен нами):

В процессе дальнейшего снижения было зафиксировано десять речевых сообщений системы EGPWS об убранном шасси («TOO LOW GEAR»), на которые ни КВС, ни второй пилот не реагировали. По мере приближения самолета к земле начала срабатывать сигнализация об опасном сближении с землей («CAUTION TERRAIN», «TERRAIN, TERRAIN, PULL UP, PULL UP», которая также осталась без внимания членов экипажа (по объяснению командира воздушного судна, эта информация воспринималась им как ложная)».

То есть, данный пример также не может иллюстрировать отсутствие реакции экипажа.

И, наконец, четвертый пример. Вот цитата из официального документа Межгосударственного авиационного комитета, проводившего расследование данного происшествия:

17. В полете под управлением автопилота на самолете сработала предупреждающая сигнализация о снижении энергии полета ниже установленного значения (LOW ENERGY WARNING). Экипаж среагировал на эту сигнализацию увеличением тяги двигателей до взлетного режима в полном соответствии с РЛЭ.

И далее:

20. После срабатывания сигнализации EGPWS (СППЗ) управление осуществлялось с рабочих мест обоих пилотов одновременно. Нажатия кнопки приоритетного управления кем-либо из пилотов не было. Управляющие действия КВС и 2-го пилота, как по крену, так и по тангажу, были в основном не координированными и направлены в разные стороны. Сигнализация об одновременном управлении (DUAL INPUT) не сработала из-за ее более низкого приоритета по сравнению с сигнализацией EGPWS. К моменту столкновения самолета с водой, механизация крыла, в несколько приемов, была убрана экипажем практически полностью (предкрылки находились в движении). Никто из пилотов не контролировал параметры снижения самолета и не выполнил в полной мере требования РЛЭ по действиям экипажа при срабатывании сигнализации СППЗ (EGPWS), изложенной в разделе РЛЭ «Аварийные процедуры» (EMERGENCY PROCEDURE).

    Продолжительное сообщение диспетчера (в течение 20 секунд) об изменении порядка захода на посадку, зафиксированное на фоне срабатывания сигнализаций СППЗ (EGPWS) и CRC (превышение скорости полета в данной конфигурации), могло отвлекать внимание экипажа от срабатывания данных сигнализаций. Диспетчер давал данное сообщение в соответствии с технологией своей работы, после выхода с ним на связь членов экипажа.

То есть, и в этом случае расследователи высказали предположение, что отсутствие реакции пилотов на срабатывание сигнализации могло быть результатом отвлечения экипажа на прослушивание радиопередачи диспетчера.

Получается, что практически все приведенные примеры, которые должны были характеризовать «высокое психо-эмоциональное напряжение» пилотов, таковыми не являются. Но на основании этих примеров автор предполагает, что всё дело в конструктивных недостатках сигнализации, и предлагает ее усовершенствовать.

Главное – в статье отсутствует мировая статистика, в каком количестве случаев срабатывание сигнализации приводило к адекватным и оперативным действиям экипажа, и полет заканчивался благополучно. Если бы такое исследование было проведено, то, скорее всего, процент случаев, когда экипажи могут не слышать и не видеть предупреждений, был бы ничтожно мал по сравнению с ситуациями, когда срабатывание сигнализации приводило к ожидаемой реакции экипажа. Несоответствие приведенных автором примеров поставленной им задаче может служить подтверждением такой гипотезы. Но и это еще не все.

Наверное, надо принимать во внимание, что летчики и пилоты во всех приведенных примерах (кроме Эквадора, пожалуй) оказались в высоком психоэмоциональном напряжении исключительно в результате своих предыдущих действий. Ведь во всех приведенных случаях они попали в сложные метеоусловия, о которых ЗНАЛИ ЗАРАНЕЕ. Почему они допустили развитие ситуации до катастрофической? Уйди на второй круг или запасной – и никакой доминанты! И все живы!

Почему зарубежным пилотам хватает имеющихся средств информации об опасной ситуации, а «нашим» – нет? Может, обнаружение истинных причин этого и предложение мер по их устранению или минимизации – вот, в чем заключается сегодняшняя задача науки?

Российский самолетный парк состоит где-то на 90 процентов из зарубежных воздушных судов. Исследовал ли автор наличие аналогичных претензий к системам информации об опасной ситуации в других странах?

Складывается впечатление, что игнорирование экипажем жизненно важной информации – это проблема, которая возникает там, где доминантное состояние у пилотов появляется намного раньше, чем они попадут в сложную ситуацию, и заключается она в непоколебимом намерении выполнить посадку. На мой взгляд, доминанта эта связана в первую очередь с экономикой авиакомпании, с продолжающимся неприятием возможности ухода на второй круг, с отношением к этому маневру, как к серьезной ошибке. А также со страхом потерять работу, с бесправностью экипажей, – я даже не говорю о возможной усталости и других сопутствующих факторах…

Уберите доминанту «выполнить посадку во что бы то ни стало» – смотришь, и не надо будет предлагать внести изменения в бортовую систему информации.

Вот примеры сигнализации опасной ситуации на самолете Boeing 737 в отношении различных предупреждений, а также срабатывания оборудования TCAS и GPWS. Надо понимать, что «заявки» на доработку сигнализации для используемых в России самолетов следует посылать фирме Boeing? Ну да, им же сейчас больше заняться нечем…

Я каждый день читаю много материалов об авиационных событиях в мире. Честно говоря, создается впечатление, что самое слабое звено в авиационной системе – это человек. Уже многие годы наука придумывает разные барьеры и защиты «от дурака», но нет и не будет защиты от человека, всегда мысленно готового пойти на нарушение авиационных законов. Поэтому какого цвета будет освещение в кабине (на Ил-76, кстати, оно постоянно красное!), будет оно мигать или переливаться – вряд ли это повлияет на «опытных» пилотов, осознанно идущих на нарушение. К этому, наверное, их может подталкивать и предыдущий опыт, когда в похожей ситуации все заканчивалось благополучно и сходило с рук.

С другой стороны, ложные предупреждения системы опасного сближения с землей, иногда срабатывающие в то время, когда воздушное судно находится на безопасном удалении от нее, не могут не раздражать пилотов и приводят к потере доверия к системе.

Вспоминаю материалы расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-134 с советским экипажем, в результате которого в 1986 году в Африке погибли люди, в том числе, президент Мозамбика Самора Машел. Когда при заходе на посадку сработала сигнализация об опасном сближении с землей, что сказал один из членов экипажа? – «Вот зараза!». И позднее – «Выключи ее нах..»! Так и столкнулись с землей –   параллельно ВПП, но в 50 километрах сбоку…

Другой пример. В Китае в 1993 году из-за ошибок экипажа при вводе данных в бортовой компьютер самолет перешел в снижение над горной местностью, после чего прозвучало предупреждение системы GPWS “Pull up, Pull up!” (Набирай, набирай!). Абсолютно не знавший английского языка капитан-китаец спросил второго пилота, который также был китайцем: «Что такое Pull up?». – «Не знаю», – ответил второй пилот, также не владевший английским. Экипаж не отреагировал на предупреждения сигнализации, в условиях ограниченной видимости с высокой вертикальной скоростью задел высоковольтную ЛЭП, затем столкнулся с забором и «пропахал» поле.

Так что, причиной авиационного происшествия (даже если мы говорим только об игнорировании экипажем сигналов GPWS) никогда не является одна-единственная – их всегда несколько, основных и сопутствующих. Возможно, в редкой ситуации, когда экипаж выжил, можно сказать расследователям: «Я никакой сигнализации не слышал». Может, сойдет за доминантное поведение то, что прокуроры могут квалифицировать по статье Уголовного Кодекса РФ (Статья 11.5 — Нарушение правил безопасности эксплуатации воздушных судов)?

Я изменил свое отношение к полной автоматизации пилотирования ВС, возможность которой раньше рассматривал с определенной долей скепсиса. Теперь считаю, что при надежной автоматике (а в этой области процессы развиваются очень быстро и за рубежом, и у нас) потенциальным нарушителям не должно быть места в пилотской кабине.

Также думаю, что наука не должна быть сервильной ни в отношениях с регулятором, ни в отношениях с производителями, перевозчиками, профессиональными группами авиаспециалистов и т.п. Как говорили в советской школе, «основная задача науки заключается в описании, объяснении и предсказании (прогнозе) явлений объективной реальности на основе открываемых ею законов и закономерностей». Правда, нужна ли нашей стране наука с такими задачами – вопрос неоднозначный.

Проще добавить громкость и увеличить яркость. И чтобы всё мигало!

С.А. Мельниченко,
МКАА «Безопасность полетов»,
генеральный директор