Человеческий фактор как причина авиационных трагедий (психологический анализ кризиса авиационной системы)

Введение

В данной статье в основном использованы материалы моего выступления на расширенном совещании с организациями ГА по вопросам предотвращения АП по причине столкновения исправных ВС с земной (водной) поверхностью в управляемом полете (CFIT, которое состоялось в Росавиации 30.09.21

Уважаемые коллеги, прежде всего я хочу поблагодарить за приглашение на данное совещание. Это не только делает мне честь, но и приятно удивляет. Дело в том, что после моих достаточно острых публикаций, где указывалось на недостатки в работе полномочных авиационных органов, я о такой возможности, как быть сегодня с вами, даже не мечтал. Однако, на мой взгляд, мое присутствие в зале свидетельствует о том, что нравственный потенциал в Росавиации сохранен и есть надежда, что кризис мы преодолеем.

Свое выступление начну с вопроса, на который я не нахожу ответа, и уверен, что ни один из присутствующих на него не ответит. Вопрос такой: «Мы сейчас переживаем в безопасности полетов «цветочки» или «ягодки»? Если «ягодки», то это одна ситуация, а если только «цветочки»? Поэтому каждый из присутствующих обязан сделать все от него зависящее, чтобы произошедшее было «ягодками», а не «цветочками».

Цель моего выступления:

— на основе системного мышления раскрыть недостатки, присущие современной авиационной системе (АС), связанные с человеческим фактором, и предложить мероприятия по их устранению;

— добиться результата, чтобы вы ушли отсюда другими, с другим мышлением, пониманием ситуации и своей роли в ее разрешении.

Несмотря на то, что мне часто приходится выступать на разного рода мероприятиях, к этому совещанию я отнесся с особой ответственностью, которая обусловлена резким падением безопасности полетов в нашей авиации. В качестве важного шага в подготовке доклада я использовал посещение музея Вооруженных Сил СССР, а ныне РФ, где мне провел экскурсию работающий там мой друг. Казалось бы, что общего между совещанием и музеем? Отвечу: связь непосредственная. Музей я посетил специально, чтобы еще раз восхититься и пропитаться духом наших предков, которые благодаря именно своему духу одерживали Великие Победы в масштабных войнах, создали Великую империю, Великий Советский Союз, Великую авиацию. А что мы, их потомки, сделали сегодня с нашей авиацией? Допустили «великий» самолето – вертолетопад! Вот что значит выхолостить из авиации авиационный дух и тем самым разрушить нравственный фундамент безопасности полетов!

Вторым ответственным шагом в подготовке доклада стал выбор к нему эпиграфа. Это не принято делать, но я решил отойти от правила и выбрал для эпиграфа слова из песни «Совесть», которую замечательно исполнял ушедший от нас всеми любимый актер Алексей Булдаков:

«В один из рядовых обыкновенных дней возьмите карандаш и напишите «СОВЕСТЬ» и вспомните, когда вы думали о ней».

Не могу ни привести еще одни слова, отражающие суть происходящего: «Я видел людей с ампутированными ногами, с протезами вместо ног. Но хуже всего ампутированная душа, ее никакими протезами не заменишь» — говорит актер Аль Пачино.

Эти эпиграфы я привел не случайно, поскольку убежден, что именно духовно – нравственный потенциал авиации является фундаментов безопасности полетов. И именно его разрушение ведет к самолето – вертолетопаду. Принцип: лучше потерять советь, чем должность стал нормой. Но, к сожалению, потеря совести, а вместе с ней и должности при современной кадровой политике невозможны. Поэтому борьба с аварийностью в нашей авиации должна начинаться с восстановления авиационной духовности.

1. Духовно – нравственный фундамент безопасности полетов

Начну с доказательства, что наша авиация переживает системный кризис. Признаки кризиса авиационной системы:

— авиационные события происходят с высокой частотой;

— авиационные события имеют место во всех видах авиации (государственной, гражданской, экспериментальной);

— принимаемые меры, не связанные с реформированием авиационной системы, не эффективны. Доказательство: уже после проведенного в Росавиации совещания 10.10.21 произошла  катастрофа самолета L-410.

Учитывая, что практика – критерий истины, то современный самолето – вертолетопад в нашей практике   — критерий авиационного кризиса.

В качестве фундаментальных причин авиационного кризиса четко определяются три:

— выхолащивание авиационной духовности (совести, чести, стыда, долга, ответственности, сопереживания и т. д.) и внедрение понятий, «растаптывающих» совесть (мне это выгодно, это приносит прибыль, прибыль – наш приоритет, БП – это такой же процесс, как и другие; черный пиар нам необходим и т. д.);

— отсутствие кадровой политики, отвечающей интересам авиации, особенно при назначении на руководящие должности и прежде всего высшие. Как заметил один остроумный пилот, «современный самолето – вертолетопад – это плач авиации по кадровым назначениям последнего года»;

— несоответствие структуры авиационной системы ГА вызовам времени, требованиям авиационной практики (нет госоргана, отвечающего за БП; в Росавиации отсутствуют подразделения, занимающиеся методическими вопросами, проблемами ЧФ, внедрением СУБП и другие, необходимые для оказания помощи эксплуатантам).

Выхолащивание авиационной духовности заставляет сегодня обратиться к  базовому понятию «совесть» и определить ее роль в обеспечении БП.

Совесть – это духовно – нравственное понятие, отражающее способность личности самостоятельно формировать нравственные обязанности и реализовывать нравственный самоконтроль, требовать от себя их выполнения и производить оценку совершаемых поступков. Это инструмент разделения добра и зла в себе и отказ от последнего. Совесть относится к духовно — нравственным постулатам, куда входят также честь, стыд, долг, ответственность, сопереживание, стремление помочь и т. п.  Человек без этих качеств ненадежен и опасен. Без совести нет надежности ни руководителя, ни специалиста. Совесть и надежность – «близнецы – братья».

Важно понимать роль совести в управлении поведением, особенно руководителей. Известно, что управление поведением, поступками, действиями может регулироваться тремя механизмов:

— совестью (приоритет ее должен быть всегда; потеря совести – первый шаг к трагедиям);

— интеллектом (без совести порождает хитрость, приспособленчество, снижение БП);

— эмоциями (крайне ненадежный механизм; его использование – яркий признак слабого руководителя).

Совесть и интеллект могут конфликтовать. Интеллект видит выгоду в принимаемом решении, а совесть диктует, что оно безнравственное и негативно отразится на БП. Если доминировать будет интеллект, то пострадает БП. Самые верные решения принимаются при содружестве совести и интеллекта. К сожалению, совесть, как механизм регуляции поведения выхолащивается из общества и авиации, в частности. Особую опасность в современном обществе представляет «вживление» в сознание, особенно молодежи, фразы: «совесть нужна для того, чтобы тебе было стыдно, что она у тебя есть». Человек с высоким интеллектом без совести — это злой гений, т. е. человек умный, но на добрые поступки не «заточен».

Совесть выступает одним из ведущих регуляторов в определении приоритетов деятельности авиакомпании, когда выбор осуществляется между четырьмя основными целями:

— безопасность полетов;

— расписание;

— комфорт;

— бизнес.

Там, где нет совести, нет авиационной духовности, там приоритет отдан бизнесу, там рождаются трагедии!

Будет уместно здесь сказать, что модель в РУБП ИКАО, когда на чаше весов взвешивают «БП» и «Бизнес» ошибочна и в нравственном, и профессиональном плане. Взвешивать на одних весах «БП» и «бизнес» безнравственно. С профессиональной точки зрения такой подход – полное непонимание, что такое БП. Дело в том, что БП – это качество авиационной системы, а бизнес – всего лишь процесс (подробнее ниже). Поэтому правильная модель: на любые цели деятельности авиакомпании необходимо смотреть через призму приоритетной цели — БП. Т. е. как новая цель деятельности отразится на БП? Этот вопрос должен всегда возникать в сознании руководителя. Подтверждением справедливости данной модели является известная фраза, заимствованное из документов ИКАО:

«Если вы считаете, что безопасность дорого стоит, то вы не знаете, что такое авиационная катастрофа».

Выхолащивание совести из авиации – это разрушение фундамента безопасности полетов!!! Поэтому возрождение авиационной духовности в борьбе с самолето – вертолетопадом – самая главная задача сегодняшнего дня.

Целесообразно слова из песни о совести, приведенные в качестве эпиграфа, повесить в рамочках в кабинетах и чаще о них вспоминать на совещаниях и разборах. Также полезно поступить и с фразой ИКАО о «дорогой безопасности».

2. Человеческий фактор

Сегодня без осознания понятия «человеческий фактор» и его влияния на БП эффективно управлять последней невозможно. Скажу даже жестче: руководитель, не понимающий, что такое ЧФ, сильным быть не может.

«Человеческий фактор –это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, о их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой» (ИКАО: Рук-во по обуч. в обл. ЧФ).

Данное определение ЧФ мне представляется не очень понятным, поэтому я предложил свое, которое сформулировал на основе воззрений его основоположников в нашей стране.

«ЧФ» – это учение о надежном и эффективном функционировании авиационной системы, в основе которого лежит гармонизация взаимодействия трех разноприродных компонентов «человек – машина – среда» на основе учета возможностей и ограничений человека при создании каждого из них.

Следовательно, из определения видно, что ЧФ – это ни человек и ни фактор, тем более ни вина человека в произошедшем. И даже ни все то, что связано с человеком. ЧФ означает, что какой бы компонент в авиации мы не создавали прежде всего необходимо учитывать возможности и ограничения человека, в противном случае возникнут условия, провоцирующие его на нестандартные действия (ошибки, нарушения).

Компоненты авиационной системы, где реализуется ЧФ:

— сам пилот, специалист, а также руководитель (должен быть их отбор, обучение и воспитание);

— эргономика средства деятельности (хорошие эргономические свойства ВС, спецтехники и др.);

— организация деятельности (оптимальный режим труда, отдыха и питания, рациональное планирование полетов и т.д.);

— содержание деятельности (учитываются объем рабочей нагрузки, сложность задач, особенно в ОСП и др.);

— условия деятельности (оптимальными должны быть температура, освещение, видимость, коэффициент сцепления и др., исключен полет птиц, минимизирован отказ оборудования и т. д.).

Высокую оценку роли ЧФ в подготовке пилотов дал выдающийся летчик-испытатель Герой Советского Союза М. М. Громова: «Для того, чтобы летать надежно, очень нужно знать, как управлять самолетом, но еще важнее знать, как управлять самим собой. Мои успехи в авиации часто объясняют отличным знанием техники. Это  верно… но на 1%, а остальные 99% относятся к умению познать, изучить себя и умению совершенствовать себя».

Каждый руководитель обязан понимать роль учения ЧФ и создавать компоненты авиационной системы с учетом возможностей и ограничений, присущих людям. В противном случае он должен нести ответственность за создание неэффективной системы, провоцирующей пилотов (специалистов) на нестандартные действия (ошибки и нарушения).

Становится очевидным, что без правильного понимания ЧФ и его роли в обеспечении БП руководитель не сможет принимать правильные решения в своей управленческой деятельности и определять меры по снижению аварийности.

2. Системное мышление

 На практике ЧФ применительно к деятельности руководителя проявляется в его мышлении. Сегодня приоритетным во всем мире признано системное мышление (СМ), ему обучают в университетах за рубежом, написаны десятки книг. Поэтому руководить в настоящее время, не опираясь на системное мышление, значит демонстрировать в своих решениях «средневековье».

Руководитель обязан мыслить системно. Представилось возможным выделить три вида практического мышления руководителя:

— рефлекторное (работает по принципу стимул- реакция: виноват исполнитель, его наказать, а случай со всеми разобрать; абсолютно неэффективное мышление);

— комплексное (работает по принципу: «виноват» исполнитель, были сопутствующие причины, но исполнителя наказать; также неэффективное мышление);

— системное (работает по принципу: системна отвечает за ненадежность и ошибки исполнителя).

Почему мы должны мыслить системно (обоснование СМ):

• мир системен;
• результат (событие) – продукт системы, а не действий исполнителя;
• правильный результат достигается при правильной постановке цели;
• цель достигается построением адекватной системы (если цель правильная);
• кризис системы (неадекватная система) порождает негативные результаты;
• состояние системы определяется действиями руководителей, а не исполнителей.

Сегодня в своей управленческой деятельности руководители обязаны учитывать, что в настоящее время в авиации четыре категории пилотов:

• классические пилоты (с детства, мечтавшие о небе и закончившие летное училище);
• пилоты — переученные штурманы и бортинженеры (их профессиональные проблемы — это ответственность авиационной системы);
• пилоты с неавиационным первоначальным высшим образованием (юристы, финансисты, экономисты и др., получившие летное образование; их профессиональные проблемы — это ответственность авиационной системы);
• пилоты, вернувшиеся в авиацию из другой профессии (они с детства мечтали стать пилотами, занимались в авиамодельных кружках, но родители были против и дали им не летное образование).

Как авиационная система, прежде всего летное обучение, учитывает особенности этих категорий пилотов? Руководитель, владеющий системным мышлением, обязан эти особенности пилотов учитывать в своей управленческой деятельности.

Приведу признаки, отличающие руководителя, не владеющего системным мышлением:

• при совершении ошибки или нарушения специалистом без анализа причин произошедшего сразу вешает на него ярлык виновного и наказывает, после чего оперативно докладывает «наверх» о принятых мерах;
• не способен выделить новые опасные факторы, внешние вызовы, угрозы до момента их проявления;
• после определения глобальных задач в развитии предприятия или изменения условий его функционирования не способен увидеть предстоящие системные изменения в своем подразделении;
• возникающие проблемы в производственной деятельности решает путем административного (силового) воздействия на персонал (не пренебрегая при этом ненормативной лексикой);
• свои функции ограничивает подписанием документов, которые готовят подчиненные, не проявляя интереса к решаемым задачам или выражая формальный интерес;
• часто ставит задачи по принципу «это надо сделать вчера»;
• много времени на работе уделяет просмотру TV, чтению газет, играм на компьютере и т. п. при наличии проблем в управляемом им структуре.

Руководитель, обладающий системным мышлением, относится к категории сильных. Его отличие от слабого на практике заключается в том, что он в любом негативном событии в первую очередь видит свои недоработки. Слабый всегда навешивает ярлык «виновного» на других.

Таким образом, не владение системным мышлением может сегодня выступать одной из серьезных проблем современных руководителей, негативно отражающейся на обеспечении БП. Овладеть им обязан каждый руководитель.

4. Постулаты авиационной системы с позиций системного мышления

Не имея времени детально остановится на ряде актуальны вопросов, изложу их в виде постулатов.

1. Безопасность полетов в первую очередь является приоритетным качеством авиационной системы, которое реализуется в ее свойствах, проявляющихся определенными состояниями, а ими необходимо управлять через определенные процессы. Считать, что БП только процесс, неверно. Фраза, что БП такой же бизнес – процесс, как и любой другой (РУБП ИКАО), не выдерживает критики. Напомню, что БП – это прежде всего качество авиационной системы и приоритетным в деятельности руководителя является его обеспечение.
2. Авиационная система – это пирамида, на вершине которой находится экипаж, а в верхней точке — КВС. Все «содержимое пирамиды» обязано обеспечить надежность КВС и экипажа в целом. Обвинение пилота (специалиста) в произошедшем безнравственно. Высшая форма безнравственности – наказание специалиста и поощрение при этом руководителей. Все это свидетельство патологической (больной) авиационной системы, ее кризиса.
3. 3. Авиационная система имеет многоуровневое строение, где каждый уровень несет свою ответственность за происходящие события:

— рабочий уровень – выполнение функциональных обязанностей специалистами (пилотами, бортпроводниками, ИТС и др.);

— производственный уровень – отбор, подготовка специалистов, разработка режима труда, отдыха и питания, организация деятельности, создание условий и т. д.;

— базовый уровень — уровень существования и деятельности руководства авиакомпании, департаментов (служб, отделов), ответственных за 2 –й и 1 -й уровни;

— уровень деятельности Правительства (Минатранса, Росавиации, Ространснадзора);

— уровень деятельности Госдумы (принятие законов).

Недостатки на одном из уровней негативно отражаются на надежности специалистов на рабочем уровне. Вполне очевидно, насколько велика роль руководителей в профилактике нестандартных действий пилотов (специалистов).

4. Пилот (специалист) – продукт системы и его надежность определяется ее состоянием. Сильная АС – сильный пилот, слабая АС – слабый пилот. Профессиональная ненадежность пилота (специалиста) – это не вина, а его беда.
5. Надежность пилота – это его способность обеспечивать заданные параметры деятельности и сохранять их при усложнении условий труда (ОСП).

Качества, определяющие надежность пилота:

— духовное (духовно – нравственное) развитие: совесть, стыд, долг и др. (инструменты: отбор, воспитание, в т. ч. через культуру БП);

— потребностно – мотивационная сфера: потребности, мотивы, цели, установки и др. (в этой сфере возможна борьба в сознании пилота между БП и его эффективностью. Приоритет эффективности – шаг к АП; инструменты: отбор, приоритеты в авиакомпании, культура БП и др.);

— профессиональная готовность: выполнение полета, действия в ОСП (инструменты: обучение пилотом- инструктором – инструктором CRM, подготовка по ЧФ);

— профессиональная работоспособность (инструменты: регламентация режима труда, отдыха и питания, планирование полетов);

— профессионально — важные качества: стрессоустойчивость, интеллект и др. (инструменты: отбор, методы развития),

а также состоянием:

— эргономики ВС: индикация, органы управления и др. (инструмент: получение пилотом знаний о имеющихся эргономических недостатках);

— эргономики окружающей среды (инструменты: службы метеорологическая, аэродромнотехническая, орнитологическая и др.).

Каждое названное качество, определяющее надежность пилота, является продуктом конкретного компонента АС, которым управляет руководитель и который должен нести ответственность за его состояние.

6. Ошибка пилота – это всего лишь «маркер», которым он подчеркивает наличие недостатков в авиационной системе. Это лишь симптом той «болезни», которой поражена АС. Пилот в силу своих природных особенностей, как и любой человек, имеет право на ошибку, но авиационная система обязана сделать все, чтобы он этим правом никогда не воспользовался или в крайнем случае минимизировать последствия допущенной ошибки. Поэтому за профессиональную ненадежность пилотов несет ответственность АС, как на уровне руководителей авиакомпании, так и Минтранса, Росавиаии, Ространснадзора. Если АС по результатам трагедий не совершенствуется, то пилоты (специалисты) будут оставаться ненадежными, катастрофы и аварии продолжаться.
7. Авиакатастрофа – это закономерное событие, обусловленное проявлением большого количества и/или серьезных системных недостатков, совокупность которых превысила критическую величину и разрушила все существующие механизмы защиты, которые оказались слабыми. За выявление системных недостатков и состояние механизмов защиты отвечают руководители.

Авиационная катастрофа — это апофеоз функционирования долгие годы авиационной системы, имеющей серьезные недостатки.

Авиакатастрофа – это не «гром среди ясного неба», а негативный практический результат управленческих способностей авиационных «полководцев», к которому они шли годами, скрывая и не реагируя на незначительные события, которыми Всевышний предупреждал о необходимости устранить недостатки АС.

Органы управления ГА молча на все взирали.

8. За функционирование системы и каждого ее компонента отвечают руководители разных уровней, включая тех, кто в авиакомпании, и тех, кто выше (в Минтрансе, Росавиации и Ространснадзоре), поэтому их деятельность должна подвергаться изучению и с них должен быть спрос за небезопасное и неэффективное ее функционирование и, как следствие, ненадежность пилотов (и авиатехники тоже). Напомню, за состояние авиационной системы и управление ею отвечают руководители, а не персонал.
9. Незначительное авиационное событие, даже не подпадающее под категорию инцидентов, есть проявление тех же опасных факторов (причин), которые приводят к катастрофам и авариям. Поэтому расследовать эти события надо ответственно, а не обвинять исполнителя или что еще хуже скрывать их, закрывать на них глаза. Опасные факторы становятся причинами авиационных событий при определенном стечении обстоятельств и проявляются с разной силой (незначительные события, инциденты, аварии, катастрофы и т.д.). Пренебрежительное отношений к опасным факторам, как показывает практика, ведет к катастрофам.
10. Руководители в авиации всех уровней в первую очередь обязаны владеть знаниями о человеческом факторе, управлении ресурсами экипажа, СУБП и другими передовыми технологиями повышения БП, чтобы ответственно относиться к их внедрению и контролировать эффективность использования. При игнорировании данного постулата ничего нигде не внедряется, что у нас сегодня и происходит. Как пример. Более 10лет существует СУБП, но эффективного его внедрения в ГА не наблюдается.
11. Управлять безопасностью полетов можно только через совершенствование авиационной системы, а не путем «назначения» стрелочника и наказания его «со всей пролетарской ненавистью». Это пещерный безнравственный подход. Кстати сказать, мною по этому поводу придуман даже афоризм (да простит меня, уважаемый читатель, за его резкость): если руководитель часто использует «кнут», то это говорит о его непрофессионализме, но если он им постоянно размахивает, — то о дебилизме. Т. е. руководитель не владеет системным мышлением и не понимает системных причин происходящего. Ситуация с БП в нашей авиации заставляет использовать хлесткие выражения, чтобы достучаться до сознания всех руководителей и заставить их задуматься.
12. Руководители в авиации, не имеющие авиационного образования, и не знающие в силу этого, как формируется качество БП, какую роль при этом имеют авиационная духовность и культура, как показала практика, эффективно управлять не могут (редкие исключения встречаются). Их интересы ограничиваются бизнесом, комфортом (форма одежды и поведение бортпроводников, питанием в бизнес – классе) и расписанием (маршруты, пунктуальность и др.)., т. е. тем, что им знакомо. Безопасность полетов, авиационная духовность и культура по причине отсутствия у них авиационного образования ими не понимаются и интереса не вызывают, что приводит к полному их игнорированию и даже «издевательству» над ними. Доказательства сказанного: две авиакомпании унизили нашу авиацию в мировом масштабе изображением фаллосов в небе на ВС с пассажирами на борту. Кроме того, в одной из них произошла катастрофа. Известен и такой случай, когда в кадровой политике эффективный менеджер (без авиационного образования), пренебрегая требованиями документов, назначает бортпроводника в авиакомпании заместителем генерального директора по БП. Именно эффективные менеджеры сформировали новую плеяду молодых руководителей в авиации, которых справедливо назвать именем известного литературного героя – Остапа Бендера. Ради денег, эти «герои» готовы возглавить что угодно, не имея соответствующего образования, подготовки и опыта. Последствия для БП таких назначений очевидны.

Изложенное выше непосредственно относится и к руководителям авиационных учебных заведений. Эффективные менеджеры в этих учреждениях не способны обеспечить формирование авиационной духовности, культуры и ответственности у курсантов и студентов, поскольку сами не являются их носителями.

Авиационная практика, сопровождаемая самолето – вертолетопадом, убедительно доказала, что концепция эффективных менеджеров в авиации провалилась. Без изменения кадровой политики из кризиса не выйти.

В заключение своего доклада, чтобы он носил конструктивный характер, предлагаю рекомендации, которые вытекают из его содержания.

Рекомендации

1. Срочно разработать оперативные предложения по совершенствованию авиационной системы, чтобы сдержать рост АП до ее реформирования.
2. Создать комиссию по оценке состояния авиационной системы и разработки плана ее реформирования.
3. Реформировать Росавиацию, в т. ч. восстановить методический отдел и создать отдел по психофизиологическим проблемам ГА и другие, исходя из запросов практики.
4. Разработать концепцию кадровой политики в авиации, включая ответственность руководителей авиакомпаний после катастроф, и обратиться к Председателю правительства и Президенту с просьбой ее внедрения.
5. Разработать документ, регламентирующий подготовку руководителей всех уровней в области человеческого фактора (включая такие темы, как системное мышление, управления ресурсами экипажа и т.д.), по СУБП и другим современным методам повышения БП, определить в нем периодичность ее проведения.
6.  Разработать необходимые новые документы (Программа БП и др.), актуализировать старые (ПРАПИ, Руководство по отбору и др.).
7. Разработать документ, регламентирующий внедрение психологов в авиационные структуры, требования к их подготовке и повышению квалификации.
8. Принять меры по внедрению автоматизированной системы психологического отбора.

Мнение автора может не совпадать с позицией МКАА «Безопасность полетов».

Материалы публикуются в том виде, в котором получены от автора – без какой-либо редакторской правки.