Недостаточно обладать здравым умом – важно умело им пользоваться.
Рене Декарт, французский математик

По объему статья получилась большой, но и состояние безопасности полетов требует не клипового, а большого внимания, т.к. на неё влияет множество факторов, каждый из которых уже заслуживает отдельного большого внимания, при условии, что надо разобраться в их взаимном проникновении друг в друга. Статья большая ещё и потому, что в ней разбирается один пример, хоть и вкратце, но всё равно получилось много, а без примера было бы голословно. Статья сможет заинтересовать серьезных, вдумчивых, знающих и интересующихся людей, а главное болеющих душой за реальное состояние безопасности полетов в нашей стране, и только они дочитают статью до конца и надеюсь получат ответы на вопросы, которые их тоже интересуют. У профессионалов прошу прощения за излишние пояснения и упрощенный язык изложения, так как, надеюсь, что статью будут читать обычные граждане страны и это сделано для их большего понимания. Всё написанное в статье относится только к авиационной деятельности.
Будучи действующим пилотом, я занимал разные должности в авиакомпании, которые так или иначе были связаны с безопасностью полетов. Уже тогда и сейчас, находясь на пенсии, я в общей сложности порядка 20 лет связан с расследованием авиационных происшествий, поэтому всё о чём я пишу связано с моими знаниями и опытом расследования авиационных происшествий на разных уровнях.
Сразу скажу, что я согласен с мнением автора статьи «ИКАО поставила России красный флажок из-за проблем безопасности полётов», в которой он пишет, что «неофициальные “пресс-секретари” Росавиации в лице Романа Гусарова и Олега Пантелеева в ближайшее время заявят о том, что решение ИКАО политизированное и у в РФ с безопасностью полётов всё “ха-ра-шо”. Они хором поют песню “Всё хорошо, прекрасная Маркиза!” уже больше 10 лет. 20 лет писать об авиаотрасли и работать на практике в ней — это не одно и то же».
Проблемы с безопасностью полетов в РФ начались не с момента начала специальной военной операции на Украине и не с момента введения санкций против РФ, как может показаться тем, кто уверяет, что решение ИКАО политизировано, а они начались сразу после развала СССР и в этой оценки не важно сторонник ли ты социализма или капитализма, ведь реальная статистика по безопасности полетов в РФ неумолимо свидетельствует о застарелых системных проблемах, имеющихся в отрасли. Давайте разбираться, прав ли я в этом утверждении или нет?
Без прошлого нет настоящего. А для того, чтобы сделать анализ сегодняшнего состояния авиационной отрасли в целом и состояния безопасности полетов в частности, и чтобы понять право ИКАО или нет, то для начала предлагаю совершить краткий исторический экскурс в наше недалёкое российское прошлое.
В статье слово чиновник употребляется не как ругательное, а как государственный служащий, имеющий чин, служебное звание и наделенный ответственностью за выполняемую работу. Текст, напечатанный курсивом, означает выдержку из документов.
Взгляд на авиационную отрасль и безопасность полетов из прошлого
В 2006 году почти подряд произошли две авиакатастрофы одна с Ту-154 под Донецком, другая с самолетом Аэробус 310 в Иркутске, в которых погибли 294 человека. Это в очередной раз всколыхнуло волну общественности и заинтересованность власти: что же у нас творится с безопасностью полетов? Поэтому 5 октября Дума организовала круглый стол, посвященный безопасности полетов. На нем присутствовали министр транспорта, высшее руководство авиационной отрасли, представители Думы и большое количество специалистов и руководителей разного уровня отрасли, и я был участником этого круглого стола. Начало круглого стола было назначено на 15-00. Вел круглый стол председатель комитета Государственной думы по энергетике, транспорту и связи Валерий Язев. В своем приветственном слове к участникам круглого стола он в отношении состояния безопасности полетов употребил термин критическое состояние, и акцентировал на этом внимание. Но тут же объявил, что закончить все это мероприятие надо в 16-45. Получается Язев решил, что на поиск решения по улучшению безопасности полетов в работе целой отрасли для того, чтобы разобраться с критическим состоянием безопасности полетов потребуется всего 1 час и 45 минут. К сожалению, такое быстрое разбирательство с критическим состоянием безопасности полетов в РФ существует и поныне. Видимо поэтому состояние безопасности полетов будучи критическим из года в год продолжает удивлять, так как становится все критичней и критичней. О том, что безопасность полетов в РФ всё время ухудшается и на сегодня говорю не только я, но это было заявлено в Государственной Думе и об этом доказательно с помощью статистики указывается на сайте Aviasafety Международного консультативно-аналитического агентства «Безопасность полетов». О том, что безопасность полетов в РФ вдвое ниже мировых показателей, ещё в 2013 году было сказано в интервью «Ведомостям» президентом Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) Тони Тайлером, т.е. ещё за год до начала проблем на Украине. В интервью Тони Тайлер привел статистику о том, что в мире один инцидент приходится в среднем на 500 тысяч пассажирских рейсов, в то время как в России и СНГ — на 275 тысяч и к этому добавил в 2012 году мировая авиация достигла рекордного уровня безопасности полетов — 1 катастрофа на более, чем 5 миллионов полетов. Так же он сказал, что Россия нуждается в приведении авиационного законодательства в соответствие с международными нормами. Обращаю внимание, что это было сказано ещё в 2013 году, за год до начала событий на Украине.
Интересно, что сделают родственники погибших в авиационной катастрофе, с тем, кто перед ними выступит и скажет, что в РФ с безопасностью полетов всё хорошо.
Хочу вернуться к совещанию с Язевым, на котором выступали Нерадько, Копьев, Анодина и другие и говорили как много ими было сделано для безопасности полетов и, главное, все они указывали на то, чего не хватает, чтобы улучшить безопасность полетов. Слушая правильные речи выступающих, я поймал себя на мысли, что всё, о чем говорится на круглом столе ничто иное как назойливое повторяющееся наваждение. Хотя говорятся и правильные мысли, но я, как летчик, уже устал слышать о том, что надо сделать для обеспечения безопасности полетов, и не понимал, когда мы наконец от слов перейдем к делу. Перед круглым столом я записывался как выступающий, но до моего выступления дело не дошло. В заключении круглого стола, как и было обещано, перешли к вопросам, но так как мне не было предоставлено слово, мне удалось задать вопрос. Для того чтобы задать вопрос в 2006 году я достал газету Воздушный флот №8 от сентября 2001 года, которую готовясь к выступлению прихватил с собой. В газете была опубликована статья под заголовком «Совещание у президента РФ В.В. Путина – важное событие в развитии авиации страны», которое состоялось 12 сентября 2001 года. Достав газету, я начал зачитывать из этой статьи. Международный авиакосмический салон в Жуковском МАКС – 2001 показал наличие высочайшего потенциала в авиационной отрасли, решимость ученых, конструкторов и авиастроителей укреплять позиции нашей страны на мировом рынке авиационной техники, подтвердил, что у России есть возможность и ресурсы (обратите внимание на ключевое слово ресурсы) сохранить имидж мировой авиационной державы. И на это имеются веские основания. За последние два года (т.е. с 1999 года прошлого века) проблемы авиационной деятельности, вопросы авиапромышленности и гражданской авиации постоянно находятся в центре внимания лично Президента РФ В.В. Путина, Правительства России, Совета безопасности. В результате гражданская авиация и авиапромышленность на сегодня имеют четкие ориентиры, программы по основным направлениям деятельности на ближайшие годы и перспективу, которые четко отражают общегосударственную политику в области авиации. Это прежде всего:
— Основы политики Российской Федерации в области авиационной деятельности на период до 2010 года (утверждены президентом Российской Федерации 3.02. 2001г);
— Концепция развития гражданской авиационной деятельности в российской Федерации, одобрена Правительством России;
— Решение Совета безопасности по проблемам гражданской авиации и авиапрома;
— Федеральная программа «Модернизация транспортной системы России»;
Правда впечатляет задуманное, жаль, что не сбылось.
Надо отдать должное терпению сидящих в зале, но все-таки не дочитав до конца про ещё одну Федеральную целевую программу развития гражданской авиационной техники на 2001 – 2015 годы, я услышал: «а вопрос то в чём?» и я его задал «Уважаемые руководители, кто или что помешало Вам в реализации задуманного с 2001 года?» и действительно ведь для реализации у чиновников было всё. Но на заданный мной вопрос красноречивей всего ответила воцарившаяся тишина. Наверное, поняв, что вряд ли кто-то захочет отвечать на повисший в воздухе вопрос и воспользовавшись истечением времени, отведенного для круглого стола, председательствующий просто закрывает совещание и все начинают расходиться. Видя, что все начинают расходиться, я громко предложил, причем дважды: «Уважаемые господа и господин председательствующий, давайте хотя бы подведем итог и сформулируем все высказанное, ради чего мы собрались», но мой призыв растворился в топоте уходящих чиновников и остальных собравшихся на круглый стол. Для сегодняшнего понимания архи важно вспомнить что ещё в том 2001 года говорилось на совещании у президента Путина. Советую всем почитать ту статью из газеты Воздушный флот, вы будете просто шокированы. Вкратце напомню. Открывая совещание, Путин критически оценил сложившуюся ситуацию в авиационной деятельности, определил её методы, цель и задачи, в том числе о необходимости ускорения обновления парка гражданской авиации современными конкурентноспособными самолетами. Так же президент отметил, что темпы обновления парка крайне недостаточны и поставил задачу осваивать новые перспективные модели. В противном случае можно потерять и внутренний рынок, и экспортные возможности. Серьезную озабоченность на совещании Президент выразил по поводу создавшегося положения с обеспечением безопасности полетов гражданских воздушных судов – одного из важнейших направлений авиационной деятельности, которое в последний период значительно ухудшилось. Руководитель страны потребовал принять исчерпывающие меры в обеспечении безопасности полетов (Заметьте это сказал Путин, в далеком 2001 году). Так же Президент потребовал от Правительства, соответствующих министерств и ведомств осуществления практических мер по реализации «Основ политики Российской авиации в области авиационной деятельности на период до 2010 года», принятых решений, концепций и программ в области авиационной деятельности. От правительства на том совещании с обстоятельным критическим анализом в области авиации выступил заместитель Председателя Правительства И.И. Клебанов, который отметил особо неблагоприятное положение дел в сфере создания гражданских самолетов, подчеркнув, что дальнейшее ухудшение положения дел может привести к утрате Россией статуса ведущей авиационной державы и невозможности удовлетворения национальных потребностей в авиации за счет собственных национальных ресурсов. Он также доложил, что определены лизинговые компании с государственной поддержкой для приобретения и передачи авиакомпаниям отечественных воздушных судов 10 широкофюзеляжных Ил-96 и 10 самолетов Ту-214 (такое чувство, что Клебанов в 2001 году, знал, что ждет страну в 2021 году это какое-то дежавю, неправда-ли?) Также Клебанов выразил серьезную обеспокоенность состоянием безопасности полетов в гражданской авиации, которая значительно ухудшилась в 2001 году ссылаясь на ряд катастроф с самолетом Ту-154 и Ил-76 с большими человеческими жертвами, добавив, что это нанесло большой моральный и материальный урон гражданской авиации и в стране, и в целом. Президенту было доложено о системе мер, которые намечено осуществить и которые уже осуществляются для повышения безопасности полетов. В этой связи Клебанов отметил, особое внимание обращается на то, что в гражданской авиации недостаточно активно ведется работа по вытеснению недобросовестных авиакомпаний, пренебрегающих стандартами безопасности во имя экономической выгоды. (как будто говорит про сегодняшнее время). В заключении Клебанов отметил, что в настоящее время (2001 год) в стране созданы реальные условия для возрождения и развития авиационной деятельности, включая все её компоненты – промышленность, науку, инфраструктуру, авиаперевозчиков, современную технику и оборудование (в настоящее время все СМИ, как под копирку повторяют всё то, что говорилось в 2001 году). Касаясь проблем обеспечения безопасности, руководитель Государственной Службы гражданской авиации Минтранса России А.В. Нерадько отметил, что российские авиационные власти рассматривают вопросы безопасности полетов и авиационной безопасности как абсолютный приоритет. Также он отметил, что стали больше учитываться социальные факторы авиационных происшествий, являющиеся результатом извращения социальных и нравственных основ безопасности полетов (Правда сказано круто, жаль, что не выполнено).
Кто-то может меня убедить и предоставить доказательства о том, что намеченные планы в 2001 году были полностью выполнены, да ещё с учетом того, что добавлялось к планам развития отрасли?
Сегодня в 2022 году у меня тот же вопрос из 2006 года: «уважаемые руководители, кто или что помешало Вам в реализации задуманного с 2001 года?» ведь их реализация сохранила бы и помогла развить свою российскую полноценную авиационную промышленность и безопасную гражданскую авиацию, которые в СССР достойно конкурировали с западом. Мы все знаем, что у каждого из тех, кто мешал есть конкретная фамилия.
Я думаю, сделай мы, хотя бы половину из того, что было намечено мы бы имели совсем другую авиационную отрасль лучше, чем сейчас, и сегодняшние санкции смогли бы пережить с меньшим напряжением сил и не возвращаться в 2001 год, чтобы сейчас начать практически всё сначала, с потерянным людским ресурсом, который труднее всего восстанавливается, т.к. на его подготовку требуется время.
Законодательство и различные государственные программы и их влияние на безопасность полетов.
О том почему не реализованы государственные программы и федеральные законы — это отдельный большой разговор. Но все-таки про один документ не имею права не сказать, т.к. он очень красноречиво и показательно отражает влияние государственных программ на безопасность полетов и отношение чиновников к такого рода программам. Это Государственная программа обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 года №641-р. В этой программе дается определение безопасности полетов. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (безопасность полетов) представляет собой состояние авиационной транспортной системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска.
Конечно, с 2008 года это определение несколько претерпело изменение и выглядит так: Безопасность полетов — состояние, при котором риски, связанные с деятельностью в области гражданской авиации, относящейся к эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию, снижены до приемлемого уровня и контролируются. Как видим новое определение несколько упростилось, но суть осталась прежней безопасность полетов контролируется посредством рисков, которые должны находится на приемлемом уровне при эксплуатации и при обеспечении эксплуатации воздушных судов. Управление безопасностью полетов, по стандартам ИКАО заключается в упреждающем уменьшении факторов риска для безопасности полетов, прежде чем они приведут к авиационным происшествиям и инцидентам.
Для многих покажется странным, что в определении безопасности полетов с 2008 года и его управлением нет места пилотам, которых в РФ все время обвиняют в её нарушении уверяя всех, что пилот несёт ответственность за безопасность полетов. Это глубокое заблуждение, связанное с полным незнанием Системы управления безопасностью полетов с помощью которой оцениваются риски и с 2008 года безопасность полетов в авиапредприятиях определяется только наличием внедренной полноценной работающей СУБП, за которую несет ответственность ответственный руководитель, который в соответствии со стандартом ИКАО как правило, главный исполнительный директор, – это лицо, наделенное высшими полномочиями в сфере обеспечения безопасной деятельности организации. Поэтому в Воздушном кодексе РФ ст.37.1 Эксплуатация гражданского воздушного судна в п.1. указывается, что соблюдение ограничений и процедур эксплуатации гражданского воздушного судна, установленных утвержденной разработчиком гражданского воздушного судна документацией гражданского воздушного судна, а также правил эксплуатации гражданских воздушных судов, утвержденных федеральными авиационными правилами, возлагается на эксплуатанта или владельца легкого гражданского воздушного судна авиации общего назначения либо сверхлегкого гражданского воздушного судна авиации общего назначения, имеющих свидетельство о государственной регистрации воздушного судна.
Данная статья полностью совпадает со стандартами ИКАО в рамках СУБП по ответственности за безопасность полетов.
Возвращаясь к Программе, по сути, она должна была явиться толчком в улучшении безопасности полетов. Это единственная государственная программа, которая исходя из названия, должна учитывать все аспекты безопасности полетов. Но на деле, её содержательная часть имеет декларативный характер, причем не охватывает весь спектр проблем безопасности полетов и только план прилагаемых мероприятий к этой программе имеет конкретику. Парадокс, но, к сожалению, после появления этой программы в 2008 году безопасность полетов в РФ становится только хуже и хуже. Посмотрите официальную статистику, особенно, за ближайшие 2009 и 2011 года после выхода программы.
Что касается создания программы, то она в спешном порядке была сделана в 2008 году перед проверкой ИКАО. Почему в спешном? Да всё просто с марта 2008 года начинал действовать стандарт ИКАО о разработке и внедрения Системы управления безопасностью полетов (СУБП), в рамках которого государство должно было иметь государственную СУБП (ГосСУБП), а ИКАО должно было приехать с проверкой, вот и проявили расторопность. При этом до марта 2008 года вводимый стандарт ИКАО более двух лет был рекомендацией, но наши чиновники за эти 2 года не удосужились что-либо сделать. Здесь уместно напомнить и, если я правильно помню, то за 12 лет до введения стандарта ИКАО по шумам производимыми самолетами, вводимый стандарт в ИКАО был рекомендацией. А когда наступило время и ИКАО рекомендацию перевело в стандарт, то в России все дружно стали кричать, дескать нашу отечественную технику рубят на корню и не пустят в Европу. На что, как я понимаю, получили вразумительный ответ, у вас было достаточно времени за 12 лет, чтобы технически справиться с проблемой шумности ваших самолетов. И как-то быстро на нет сошла волна негодования, т.к. под этот шумок Россия стала приобретать в лизинг воздушные суда иностранного производства. Так бездействие чиновников от авиации, которые не приложили усилий для модернизации двигателей, загубило российскую авиационную промышленность. Почему чиновники? Да всё просто, по их запросу пишутся программы, по их запросу выделяются деньги и т.д., т.е. чиновники высшего уровня принимают окончательное решение, что надо сделать в стране и с их подачи это реализуется. Что-то мне подсказывает исходя из того, что я знаю, что все нынешние разговоры об импортозамещении и подъем нашего авиапрома с колен за счет самолетов Сухой Суперджет и МС-21, зная наших чиновников, живущих в системе товарно-денежных отношений – прорыва ребята не будет, как бы хуже не сделали. Чиновники, не выполняя обещания, подорвали доверие к их словам.
Вернемся к Программе. О том, как работает эта программа очень подробно изложено в Представлении Счетной палаты РФ от 23 декабря 2011 года на имя министра транспорта. Там сказано, что с 2008 года по декабрь 2011 года в рамках реализации Программы не изданы правовые акты, определяющие государственную политику в отношении создания системы управления безопасностью полетов (СУБП) в ГА. Также о том, что в эту программу не вносились никакие изменения, т.е. программа не контролировалась. Так, например, тем ведомствам, которым было предписано что-либо сделать, часть из них в ходе структурных изменений поменяли свои названия и функционал, но при этом в программу не были внесены изменения, определяющие какому теперь из новых ведомств что поручалось выполнить. В Представлении говорится о большом количестве невыполненных планов мероприятий из Приложения к этой программе. В этой связи в РФ до сих пор отсутствуют приемлемые уровни безопасности полетов, которые в рамках реализации программы уже давно должны были быть разработаны, ведь по ним можно было бы оценивать состояние безопасности полетов в авиакомпаниях и отрасли в целом, а также не разработана Федеральная Целевая программа в области обеспечения безопасности полетов, тогда как в военной (государственной) авиации такая программа есть. В Представлении, также указывается, что полномочия единого ведомства ГА, указанные в пункте 2.1.2. Тома 1 «Организация и процедуры» Док. ИКАО 9760, распределены между пятью федеральными органами исполнительной власти: Минтрансом России, Росавиацией, Ространснадзором, Минпромторгом России и Минобороны России. В Представлении Счетной Палаты говорится об имеющемся замечании, полученным в предыдущей проверке ИКАО об отсутствии единого ведомства ГА (ВГА), но которое мы так до сих пор не устранили. А действительно, какой орган РФ отвечает за безопасность полетов в гражданской авиации? Этот вопрос висит до сих пор в воздухе, т.к. не закреплен ни за одним из ведомств. Получается, что де-юре и де факто про эту Государственную программу после её написания просто забыли, но при этом она до сих пор официально не закрыта, наверное, потому, что другого документа взамен этому нет. Ещё важный момент. В Представлении указывается, что Минтрансом не определены источники финансирования мероприятий, направленных на реализацию этой Государственной программы обеспечения безопасности полетов. А Программа к моменту выхода Представления уже работала более трех лет. Как же так? Предположу, может поэтому ничего и не делалось. Мне интересно после Представления Счетной палаты были ли выделены деньги на реализацию Программы или нет, если да, то на что они были потрачены, кто-то может сказать?
Что же изменилось с 2011года после Представления счетной палате?
Уверен, что это Представление из Счетной палаты подтолкнуло к действиям и вот всего, представляете, через год после Представления 25 декабря 2012 года выходит дополнение к Воздушному кодексу статья 24.1. Обеспечение безопасности полетов гражданских воздушных судов, которая проясняет, к кому будут предъявляться требования по наличию системы управления безопасностью полетов (СУБП) и кто должен установить порядок разработки и порядок применения систем управления безопасностью полетов. Но в первой редакции этой статьи специалисты забыли внести аэропорты, к которым по международным стандартам предъявляется требование иметь СУБП. Это простая забывчивость или некомпетентность? В связи с этим в только что вышедшую тогда статью 24.1 ВК РФ потребовалось вносить изменения. Но поразительнее всего то, что Постановление правительства, которое было предусмотрено данной статьёй должно было выйти через 270 дней с момента внесения изменений в ВК, т.е. в сентябре 2013 года, а вышло с большим опозданием. Про содержательную часть этого Постановления лучше промолчу. Отчасти такой подход чиновников объясняет почему остальные программы также не работают в полной мере, в связи с чем страдает безопасность полетов.
В соответствии с ИКАО нормы законодательства относятся к скрытым условиям, которые могут существовать в системе задолго до аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но при определенных условиях могут проявиться после того, как нарушены средства защиты на эксплуатационном уровне. Такие условия могут создать люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Стандарты ИКАО по СУБП основываются на постулатах Дана Петерсона, основоположника СУБП. Один из его постулатов указывает, что катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к катастрофам. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий. Для авиации последнее звено в цепи событий – это пилот, со своими знаниями, навыками и умениями реализуемые через его действия.
То, что содержательная часть законодательства напрямую воздействует на безопасность полетов, я знаю многим это понимание очень трудно дается, т.к. ошибочно думают, что законодательство отстоит далеко от авиационных происшествий, особенно от действий пилота, т.к. законодательство не заставляет пилота выполнять какие-либо действия. Связь законодательства с безопасностью полетов однозначно отражена в стандартах ИКАО и является основой безопасности полетов, так как любая безопасность начинается с того, что в законодательстве прописываются правила и законы, регулирующие соответствующую деятельность и на их основе ведётся деятельность. Поэтому, чтобы оценить состояние безопасности полетов в авиапредприятии, кроме знаний приемлемых уровней безопасности полетов, требуются знания законодательства, для оценки правильности его применения в производственных процедурах, которые тоже надо знать управленцам.
В российском воздушном законодательстве по сей день отсутствует ряд основополагающих Федеральных авиационных правил (ФАП), например, по пилотам отсутствует требуемый ФАП регламентирующий порядок подготовки пилотов, тем самым никто не знает таких государственных требований, что позволяет устанавливать такой порядок, какой хотим. А ряд существующих ФАП в своей содержательной части содержат такое, что лучше бы их и не было. Такое «дырявое» законодательство позволяет готовить пилотов как придётся. Факт плохой подготовки пилотов является обстоятельством, по которому происходят катастрофы. О том, что у пилотов плохая подготовка, уже не раз говорилось на разных уровнях власти и даже в Государственной думе бывшим генеральным прокурором Чайка, но никто не называет почему подготовка плохая, которая приводит к авиационным происшествиям. А ответ кроется в том, что плохая подготовка пилотов является следствием плохого законодательства. В этой связи как можно винить пилота за его действия, если его этим действиям не научили, т.к., например, законодательство не требует такого обучения. Поэтому не меняя законодательство, а обвиняя только пилота, мы будем продолжать иметь катастрофы, по одной и той же причине, правда в нашей действительности для МАК, прокуратуры и суда это будут оставаться неправильные действия пилота, что абсолютно некорректно, т.к. реальная причина — это плохое законодательство, поменяйте его и изменится подготовка пилотов, пилот будет знать как правильно надо действовать, ведь пилот не самоубийца, у него нет мотивации к совершению неправильных действий, которые могут привести к катастрофе. Для понимания приведу пример, катастрофа Ан-148 в Подмосковье, оказывается командира не научили летать по приборам, пока они не отказывали он летал, но при отказе не справился с управлением. Причина этому его не научили летать по дублирующим приборам, т.к. в законодательстве в программах подготовки идет подмена понятий пилотам дают знания по правилам полетов по приборам, это как правила дорожного движения, а надо давать умение летать по приборам, это как научить водить машину по приборам. Ведь отказ прибора указателя скорости, который произошел в полете это не повод разбиться, т.к. в самолете имеются дублирующие приборы и не один, которые надо уметь использовать, но его этому не научили. Да и взаимодействие пилотов по программе CRM тоже не сработало, т.к. учим не совсем тому, что надо. Получается неправильное законодательство, но винят пилота, а то, что плохая подготовка следствие плохого законодательства в голову никому не приходит. А разве пилот в этом случае виноват, он же сам себя не учит? Вследствие, того, что за подготовку отвечает эксплуатант, то с точки зрения расследования плохая подготовка — это причина катастрофы в виде условий, а причина катастрофы в виде обстоятельств — это плохое законодательство. Обвинив пилота, возможно и его непосредственных начальников, тем самым мы не убираем из отрасли системные проблемы в виде обстоятельств и условий, но именно по таким не убранным из авиаотрасли системным проблемам авиационные происшествия продолжаются и продолжаются. Из-за того, что никто не проводит таким образом расследования и многие ошибочно считают обстоятельства и условия сопутствующими факторами, вместо причин катастрофы, тем самым способствуют ухудшению состояния безопасности полетов, т.к. ещё раз повторюсь, обстоятельства и условия влияют на безопасность полетов всей отрасли. Понятно, что обстоятельства и условия ничто иное как источники опасности, которые создают риски и за этими источниками опасности стоят конкретные люди и вот здесь также можно говорить об их действиях или бездействиях, совершаемых, но уже на системном уровне. В таких случаях только изменение законодательства и его контроль за соблюдением законодательства приведет к уменьшению количества катастроф, тем самым улучшится безопасность полетов, а обвинение пилотов не приведёт к уменьшению количества катастроф, так как их будут продолжать обучать с ошибкой, которая скрыта в законодательстве. Надо понимать, что неправильная подготовка пилотов — это проблема не одной авиакомпании, а всех авиакомпаний страны. Так кто, по правде, является виновником катастрофы с Ан-148 пилот, которого не обучили, или те, кто написал плохое законодательство или вовсе его не разработал, а надзорное органы грамотно не проверили? А если всевозможными расследователями неправильно определена причина и неправильно определен виновный, разве это не преступление против безопасности полетов и против граждан страны, которые ждут улучшения безопасности полётов, но из-за неправильно проведенного расследования и назначенного виновного, а не реального, возможна очередная катастрофа по той же самой причине.
Думаю, что из вышеизложенного с приведенным примером, стало понятно, что законодательство напрямую влияет на безопасность полетов и ИКАО в этом вопросе однозначно право. В документе 9859 Руководство по управлению безопасностью полетов, указывается, что в рамках СУБП модель «швейцарского сыра» может быть использована государствами, которая позволяет сосредоточить внимание не на индивидуумах, имеющих отношение к авиационному происшествию, инциденту или выявленному опасному фактору, а на организационных обстоятельствах, благодаря которым неблагоприятная ситуация смогла проявиться.
Межгосударственный авиационный комитет на страже безопасности полетов в РФ.
Правительство РФ своим Постановлением №609 от 18 июня 1998 г. поручила Межгосударственному авиационному комитету (МАК) заниматься расследованием авиационных происшествий и инцидентов, происходящих в РФ. Для того, чтобы осуществлять свою деятельность МАК разработал, а Правительство РФ, тем же Постановлением утвердило Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов (далее ПРАПИ). Отмечу, что в Приложении 19 Управление безопасностью полетов, указывается, что государства устанавливают порядок расследования авиационных происшествий и инцидентов, тем самым расследования в РФ происходят на основании правил разработанных МАК, а не разработанных нашим государством. В этой связи я буду делать ссылки на ПРАПИ, разработанное МАК.
Стандарты ИКАО из Приложения 13 «Расследование авиационных происшествий и инцидентов» и ПРАПИ от МАК ставят одинаковую цель, которая должна достигаться при расследовании авиационных происшествий – это предотвращение авиационных происшествий в будущем. Для этого по результатам расследования вырабатываются рекомендации, выполнение которых должно улучшить состояние безопасности полетов. Особенно это касается авиационных происшествий по аналогичным причинам, которые уже были расследованы и по ним даны рекомендации, после выполнения которых можно избежать в будущем такого рода авиационных происшествий. Тем самым расследования авиационных происшествий должны приводить к улучшению состояния безопасности полетов.
Как уже указывалось по факту состояние безопасности полетов в РФ становится все хуже и хуже, тогда получается, что проводимые МАК расследования не достигают своей цели по улучшению состояния безопасности полетов в РФ. Я выскажу свою позицию почему это так.
В ПРАПИ указывается, что относится к причинам авиационных происшествий — это действия, бездействие, обстоятельства, условия или их сочетание, которые привели к авиационному происшествию или инциденту. Однако специалисты МАК при расследовании акцентируют свое внимание в основном только на действиях или бездействиях, а обстоятельства и условия как равнозначные по статусу причины с действиями или бездействиями не расследуются или таким обстоятельствам и условиям почему-то в их отчетах придается статус не причины наравне с действиями или бездействиями, а сопутствующим факторам, на которые никто не обращает должного внимания, ведь по мнению МАК они не являются причинами. При том, что для предотвращения авиационных происшествий в будущем более важным является при расследовании выявить причины, которые относятся к обстоятельствам и условиям. Это связано с тем, что неправильные действия скажем пилота – это проблема безопасности полетов только одной авиакомпании, а обстоятельства и условия приведшие пилота к неправильным действиям – это уже системная проблема, так как на системном уровне формируются неправильные действия у всех пилотов в государстве, а это проблема уже не одной авиакомпании, а всей гражданской авиации в государстве. Вспомните приведённый пример катастрофы с самолетом Ан-148, в которой причиной является плохое законодательство по подготовке пилотов. Именно плохое законодательство и относится к обстоятельству, которое исходя из определения является причиной катастрофы, и даже более значимая, чем действия или бездействия. Причем если эту причину в виде обстоятельства не устранить, то катастрофы будут продолжатся, т.к. в авиатранспортной системе эта не устранённая причина будет продолжать оставаться и как бомба замедленного действия будет ждать подходящего момента для новой катастрофы в любой из имеющихся авиакомпаний государства из-за той же плохой подготовки пилотов, что мы сейчас и наблюдаем. Ведь уже давно говорят про плохую подготовку пилотов, но никто ни разу не ответил почему она такая даже при расследованиях, хотя это основная задача расследования. Вот почему причины авиационных происшествий в виде обстоятельств и условий, как системные, требуется как можно быстрее выявить, а главное устранить из авиатранспортной системы. В рамках общесистемного подхода к обеспечению безопасности полетов вся авиационная отрасль в целом рассматривается как система. Это позволяет государству рассматривать взаимоотношения, причину и следствие в рамках всей системы. В ПРАПИ также указывается, что процесс расследования авиационного происшествия или инцидента предусматривает выявление отклонений от нормального функционирования авиационной транспортной системы для оценки влияния этих отклонений на исход полета воздушного судна.
В этом контексте, для понимания расследований не могу не напомнить, также из РУБП, про многоуровневую защищенность авиатранспортной системы, которая изложена в п.2.3.1 и п. 2.3.5 в Главе 2 Обусловленность происшествий. Модель «швейцарского сыра» (или модель Ризона), разработанная профессором Джеймсом Ризоном и хорошо известная авиационной отрасли, наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Модель «швейцарского сыра» исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней (которые также называются «барьерами»). Отказ, вызванный неисправностью одного элемента, редко имеет серьезные последствия. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой отложенное последствие решений, принимаемых на высших уровнях организации, которое не проявляется до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств (известных как скрытые условия). При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека (или «активные отказы») на эксплуатационном уровне нарушают последние уровни системы защиты безопасности. В модели Ризона все происшествия включают сочетание активных отказов и скрытых условий.
Модель «швейцарского сыра» помогает понять, какую роль в обусловленности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы. В авиационной системе заложены многочисленные уровни защиты от изменений в действиях или решениях человека на всех уровнях организации. Однако в каждом уровне обычно находятся слабые места, изображенные в виде дыр в кусках «швейцарского сыра». Иногда все слабые места располагаются на одной линии (как выстроившиеся в ряд дыры на рисунке), что ведет к нарушению, преодолевающему все защитные барьеры, в результате чего может наступить катастрофическое событие. Модель «швейцарского сыра» позволяет понять, что скрытые условия постоянно присутствуют в системе и могут быть приведены в действие местными провоцирующими факторами.
Как видим расследование должно охватить функционирование всей авиатранспортной системы по цепочке от разработчика авиационной техники и до пилотов, которые в цепи событий являются уже последним защитным звеном от происшествий. Необходимо проводить расследование всех звеньев авиатранспортной системы на предмет их причастности к авиационному происшествию. Это требуется для того, чтобы поэтапно исключать их причастность к авиационному происшествию, а также для выяснения совместной причастности. Такой метод расследования позволяет не пропустить обстоятельства и условия, как причины катастроф на системном уровне, что и требуется для улучшения состояния безопасности полетов. Однако, если посмотрим отчеты МАК, то их расследования частенько не расследуют полную цепочку авиатранспортной системы, тем самым не выявляются обстоятельства и условия, которые являются причинами катастроф. При этом, во главу первопричины специалисты МАК ставят действия пилотов, не исследуя вопрос, а почему они были такими. Вследствие этого они упускают причины в виде обстоятельств и условий, которые и привели к неправильным действиям, но устранение которых требуется в первую очередь, т.к. их негативное влияние распространяется на системном уровне, а стало быть, риск повторения авиационного происшествия по той же самой причине остается во всей авиатранспортной системе. К сожалению, акцент в расследовании авиационных происшествий у специалистов МАК смещён в сторону действий пилотов, но пилоты лишь последнее звено в цепи событий. Сейчас самое время привести один пример, из недавних расследований авиационного происшествия специалистами МАК, произошедшего с самолетом Боинг 737 авиакомпании Ют Эйр в г. Усинске. Однако даже в кратком изложении объем статьи резко увеличится, но без детализации некоторых моментов нельзя обойтись. И я должен хоть на одном примере в доказательство своих слов, пояснить что происходит с расследованием в МАК. Уверен, что после приведенного примера, который сам по себе интересен, у большинства читающих сложится понимание можно ли доверять расследованиям МАК.
В аэропорту города Усинска во время посадки у самолета произошло разрушение основных стоек шасси, пассажиры и экипаж не пострадали, а самолет получил разрушения, после которых не подлежит восстановлению. Из Отчета МАК следует, что КВС, пилотирующий воздушное судно снизился ниже допустимого, что привело к посадке самолета на снежный бруствер, расположенный до взлетно-посадочной полосы (далее ВПП), такая посадка привела к отскоку самолета и повторному приземлению уже на ВПП. МАК в самом начале Отчета при описании места события позволяет себе сразу же без доказательств утверждать, что место столкновения ВС (1) основными стойками шасси произошло на удалении 32 м до входного торца ВПП (ВС – воздушное судно), но и в дальнейшем отчете вы не увидите доказательств, которые бы свидетельствовали о том, что следы на снегу в месте столкновения принадлежат самолёту Боинг-737. Получается, что по мнению специалистов МАК такая посадка, совершенная КВС привела к разрушению основных стоек шасси и разрушению самолета, без возможности его восстановления. Важно отметить, что в процессе расследования специалисты МАК даже не рассматривали технический аспект возможного происшествия, хотя из отчета МАК следует, что самолет был выпущен в декабре 1997 году, тем самым к моменту происшествия уже отработал 23 года, но не года главное, а то, что он за это время налетал 57410ч 21мин и совершил 29162 посадок при условии безремонтной технологии эксплуатации. При этом объективных доказательств выдвинутой версии о том, что КВС первоначально сел до ВПП в Отчете МАК, вы не найдете. Предлагаю выдержки из моей Рецензии, которая мне была поручена написать на экспертизу, написанную экспертом А.Н. Парамоновым, которая ему была заказана следственным комитетом. Заказана эксперту, который никогда не летал на современных самолетах с дисплейной индикацией в двухчленном составе экипажа, не обладает знаниями эксперта и не обладает должными знаниями английского языка, чтобы читать техническую документацию на английском языке, которая прилагается к самолёту Боинг -737, но при этом одно время работал в МАК и занимался там расследованием авиационных происшествий. Забегу вперед в суде после моего выступления прокуратура попросила суд провести новую экспертизу, т.к. первая экспертиза Парамонова выглядела уже не убедительно. Несколько позже я проинформирую что произошло дальше. В экспертном Заключении Парамонов, не сделав никаких своих исследований, хотя по закону это входит в обязанность эксперта, опираясь на отчет МАК, причем только на Предварительном отчете утверждает, что КВС пилотируя самолет произвел касание до ВПП, но при этом для этого утверждения не приводит никаких доказательств, ссылаясь на то, что у него нет оснований не доверять МАК. Я, проведя собственные исследования, изложил их для суда в своей Рецензии и приведу вам только значимые и понятные всем факты, понятные даже не посвященному человеку со школьным образованием, а потом вернемся к техническому аспекту, который МАК вообще никак не исследовал. О том, что следы на снегу не принадлежат самолету Боинг, я изложил со ссылками на документы в Рецензии. Вот факты наиболее характерные из них:
- стоящее на самолете техническое оборудование Ground Proximity Warning System (GPWS) – система раннего предупреждения опасного сближения с землёй, которое предназначено сообщать экипажу об отклонении от траектории при снижении на посадочной прямой, не срабатывало, это подтверждается расшифровкой полета. В кабине пилотов при заходе на посадку от системы не звучало команд «DON’ТSINK» (НЕ СНИЖАТЬСЯ) или «TOO LOW, TERRAIN» (СЛИШКОМ НИЗКО, ЗЕМЛЯ), или «SINK RATE» (СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ), или «SINK RATE, PULL UP» (СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ, НАБОР ВЫСОТЫ). Отсутствие таких сигналов от системы GPWS однозначно указывает на то, что самолет следовал по требуемой траектории снижения, а стало быть, никак не мог приземлится до ВПП без того, чтобы не сработала система GPWS, предупредив экипаж о преждевременном снижении.
- в соответствии с Протоколом места осмотра происшествия следственными органами, которое должно быть у МАК, расстояние между бороздами на снегу составляет 293 см., в отчете МАК это расстояние указывается, как 2 метра ровно, а по технической документации самолета Боинг 737-500 колея шасси (расстояние между осями основных опор стоек шасси) составляет 523 см.,
- общая ширина размера тележки основной опоры шасси, состоящей из соединения 2 колес, составляет 1.15 метра (0.37+0.41+0.37). Однако в Протоколе места осмотра происшествия зафиксированный размер борозд составляет у одной колеи 2.4, а у другой 2.3 метра, что в два раза больше, чем ширина основных опор шасси,
- в Отчете МАК указывается, что «длина следа от колес правой тележки шасси составляет 16 м, от колес левой тележки шасси – 5 м». Разница по длине борозд составляет 3.5 метра. Однако исходя из законов геометрии этого не может быть, т.к. стойки основных опор шасси параллельны друг другу и жестко закреплены. Поэтому следы с глубиной борозды в 80 сантиметров, должны начинаться одновременно и заканчиваться тоже одновременно,
- из Отчета МАК место столкновения ВС основными стойками шасси произошло на удалении 32 м. до входного торца ВПП. При этом в Отчете МАК указывается, что «через ≈ 8 сек. после столкновения с бруствером ВС приземлилось на ВПП в 30 м за входным торцом. Из этого следует, что за 0.8 секунды самолет в общей сложности преодолел расстояние в 62 метра. Сделав элементарные расчеты из школьной программы, получается, что скорость перемещения самолета после касания составила 277.2 км/час, а из расшифровки полета путевая скорость самолета была 123 kt, что составляет 227.8 км/час (123 х 1.852). Следовательно, скорость самолета по данным МАК после отскока была на 50 км/час больше, чем до касания. Этим специалисты МАК разрушили фундаментальные законы физики, жаль, что без Нобелевской премии.
- МАК в своем отчете указывает, что самолет при первом касании отскочил от земли и после 8 секунд повторно приземлился на ВПП, но тут же пишет, что на снежном бруствере имелись следы самолета от стоек шасси, которые находясь на глубине 80 см. в снежном бруствере и проделали в нем борозды 16 метров и 12.5 метров. Но если самолет отскочил от земли и находился в воздухе, то не должно быть никаких борозд на снегу, кроме точки соприкосновения шасси со снегом в месте отскока, тогда как самолет, находясь в воздухе, смог проделать борозды в снежном бруствере? Специалисты МАК такими противоположными утверждениями опять разрушают элементарные законы физики.
- из-за большой скорости перемещения самолета, находящиеся в снегу на 80 см. в глубину основные опоры шасси, должны были создавать облако снежного вихря на протяжении всей длинны борозд. Более того близко расположенные двигатели к снегу за счет большой скорости выходящих струй газа из сопла двигателей должны были поднять в воздух огромную массу снега в виде большого вихря. Всё это в совокупности создало бы большой ком облака снежного вихря вокруг самолета и за ним. Однако ничего этого не было видно, поэтому диспетчера ничего подобного и не видели. О таком явлении при посадке самолета так же не говорят и пассажиры, сидевшие в самолете.
- из Отчета МАК вертикальная перегрузка при касании самолетом снежного бруствера составила 1.6g, при этом произошло отделение самолета от поверхности земли (отскок). Однако для того, чтобы это произошло необходимо:
- чтобы появилась обратная реакция от твердой поверхности земли на шасси, которая бы привела к появлению вертикального ускорения, по первому закону термодинамики это будет сила, которая позволит произвести отскок самолета от земли и затем приземлится на ВПП невзирая на работу амортизаторов,
- для того, чтобы появилась перегрузка в 1.6g. и с отскоком должны были сработать амортизаторы стоек шасси до полного их обжатия, но для этого поверхность должна была быть твердой,
- под влиянием перегрузки в 1.6g с полностью обжатыми амортизаторами колеса основных опор шасси должны были достать до самой земли, т.е. до твердой поверхности.
Однако в отчете МАК, в Заключении экспертов и в Протоколе места осмотра следователя указывается, что высота бруствера была 1.1. метр, глубина борозд в снегу максимум составила 0.8 метра, из этого простым арифметическим действием следует, что до земли оставалось ещё как минимум 30 сантиметров снега. При этом на видеозаписи видно, что снег в бороздах имеет рыхлую структуру, а не уплотненную, а также в Протоколе места осмотра не указывается, что снег в бороздах был уплотнённым и насколько. Из этого следует, что имеющиеся в снегу борозды, не могли создать перегрузку самолету в 1.6g, т.к. для того, чтобы создать такую перегрузку на посадке, да ещё и с отскоком, то под колесами шасси не должно было остаться рыхлого снега, а должна была быть твердая поверхность. Такая физика явления связана с первым и вторым законом термодинамики. Для их понимания приведу пример с мячом, который отскакивает только от твердой поверхности и чем сильнее мяч накачен (амортизационные стойки шасси), тем лучше он отскакивает, но уже даже от плотного песка мяч будет плохо отскакивать, а если его кинуть в рыхлый снег, то и вовсе не отскочит. Однако по факту измерений под колесами остался рыхлый слой снега высотой не менее 30 сантиметров, что противоречит физике создания перегрузки самолета на посадке, да ещё и с отскоком. В этой связи важен и обратный аспект, если колеса шасси по факту измерения при касании снежного бруствера не достали до земли, то тогда фактическая вертикальная перегрузка у самолета не могла быть в 1.6g., т.к. любая вертикальная перегрузка может быть создана только при соударении стоек шасси с твердой поверхностью. Такое несоответствие наличия вертикальной перегрузки при условии соударения шасси о рыхлый снег вызывает двусмысленность, когда одно исключает другое. При этом любой из этих двух взаимоисключающих элементов уже каждый сам по себе свидетельствуют только об одном, что следы на снегу не могут быть оставлены самолетом Боинг. И опять специалисты МАК удивляют своим познанием элементарной физики, доказывая, что, не коснувшись твердой поверхности земли можно создать вертикальную перегрузку, сила которой оттолкнет самолет вверх, имеющий более 40 тонн весом.
- конструкция основных опор шасси предусматривает нишу, в которую убираются шасси при выполнении полета. На основной и передней стойках шасси расположено много створок и металлических элементов с малыми зазорами между собой. Поэтому в случае попадания стоек шасси просто в снег, а тем более с большой скоростью перемещения в снегу, то однозначно это приведет к тому, что все зазоры между элементами стоек шасси и сами ниши шасси будут заполнены уплотненным снегом. Однако фото и видеофиксация, имеющиеся после авиационного происшествия, а также протокол осмотра места происшествия свидетельствуют о том, что стойки шасси, как и сами ниши не заполнены снегом. Это свидетельствует о том, что шасси самолета не соприкасались со снежным бруствером,
- в соответствии с документами самолета Боинг-737, высота расположения двигателей от земли до их нижнего края составляет 46 см. Специалисты знают разрушительную силу струи газов выходящих из сопла двигателей, которая не только обладает большим скоростным напором, но ещё имеет и большую температуру выходящих газов порядка 6000С. При гонке двигателей на стояночной площадке специалисты знают, что струя газов при опробовании режимов работы двигателя разрушает асфальт. А что тогда говорить про снег, да ещё при нахождении задней части двигателей в снегу из-за того, что основные стойки шасси по данным МАК на 80 сантиметров были в снегу, а до нижнего края двигателей всего 46 сантиметров — это высота, когда самолет стоит на земле с выпущенными стойками шасси. Не надо иметь семи пядей во лбу, чтобы понять последствия, которые будут за работающими двигателями. Очевидно, что от струй выходящих газов оголится полностью земля и весь снег сдует очень далеко, а при его сдувании из-за большой скорости струй выходящих газов должно было образоваться просто огромное облако снежного вихря. От этого вихря весь фюзеляж и крылья должны были быть покрыты корочкой уплотнённого снега. Однако никто ни пассажиры, ни диспетчера не видели такого снежного вихря, да и при аварийной эвакуации фюзеляж был чистым от снега это видели все пассажиры и это подтверждается фотографиями. Причем из-за того, что двигатели расположены на расстоянии 12 метров друг от друга, то ширина сдутого с земли снега была бы как минимум шириной не менее 12 метров и одной сплошной бороздой, но такие данные нигде не зафиксированы, а указывается ширина намного меньше, чем 12 метров. Более того при условии высокой температуры выходящих газов от работающих двигателей от температуры снег бы оплавился и голая земля была бы покрыта влагой, а по краям одной широкой борозды были бы лужи. На исходе скорости истечения газов от двигателей в конце оголенной земли должен был образоваться просто огромный вал сильно уплотнённого снега. По условиям посадки, изложенным в Отчете МАК, невозможно даже представить, чтобы на снежном покрове образовались две борозды, ведь по законам физики должна быть одна длинная и широкая борозда, в конце которой должен быть большой вал уплотненного снега. Однако ничего подобного не имеется в следах на снегу ни на фото, ни на видеозаписях, ни в Протоколе следователя при осмотре места происшествия.
- при условии, что основные стойки шасси вместе с колесами находились глубоко в снегу, а из-за посадочного угла колесо передней стойки шасси находилось в воздухе, то по законам физики должно было произойти капотирование. Это когда у самолета в начале посадки основные стойки шасси, по каким-либо причинам упираются в силу, препятствующую их движению, а при наличии ещё пока большой скорости у самолета создается пикирующий момент, который заставляет резко опустить нос самолета в сторону земли с ударом носовой стойкой шасси о землю и были случаи, когда легкие самолеты делали сальто вперед, оставаясь потом лежать на фюзеляже колесами к верху. Однако ни в Отчете МАК, ни в Протоколе места осмотра происшествия следователями не зафиксировано, что от передней стойки шасси на снежном бруствере хотя бы имеется след. Это свидетельствует о том, что такого явления как капотирование при посадке самолёта не было, а по законам физики исходя из условий описанных в Отчете МАК при посадке должно было произойти капотирование,
- Из Протокола места осмотра следует, что глубина левой борозды 75см., а глубина правой борозды 80см. и находятся борозды в уплотнённом снежном покрове в виде наста. В Руководстве по техническому обслуживанию самолета Боинг 737-300/400/500 (Aircraft Maintenance Manual) указывается, что высота расположения нижнего края двигателя до земли составляет 46 см. Если придерживаться версии, что следы на снегу остались от стоек шасси самолета, то исходя из глубины борозд основные опоры стоек шасси должны были быть погружены в снег левая на 75см, а правая на 80 см. Учитывая, что высота от земли до нижнего края двигателя составляет 46 см. то не только шасси при таком заглублении в снег, но и двигатели и хвост самолета должны были на снегу оставить свой след. Следовательно, общее количество следов должно было быть пять: 2 следа от стоек шасси самые глубокие, 2 от двигателей и 1 от нижней задней части фюзеляжа. Расчеты глубин, на которые двигатели и хвост самолета должны были оставить следы на снегу произведены мной в Рецензии. По этим расчетам в зависимости от угла тангажа следует, что нижняя часть от двигателей должны были войти в снег на глубину 17 сантиметров, а с учетом обжатия стоек шасси от перегрузки при посадке двигатели должны были погрузится в снег на глубину 23 сантиметра. Хвостовая часть самолета по расчетам должна была опустится в снег на глубину 23 сантиметра. Однако таких следов от двигателей и хвостовой части фюзеляжа на фото нет и о таких следах ничего не указано и в Протоколе места осмотра,
- элементы конструкции, которые были найдены в конце ВПП, не могут свидетельствовать о месте начала разрушения основных стоек шасси, т.к. работающие двигатели за счет скорости истечения за ними струи газов могли их переместить в конец ВПП. Этому могло способствовать и скользкое состояние ВПП, которое по данным МАК имело сцепление 0.38,
- если бы борозды на снегу принадлежали самолету Боинг, то учитывая большую скорость передвижения самолета по бороздам в снежном насте имеющееся лакокрасочное покрытие, нанесенное на двигатели и фюзеляж, должно было быть повреждено на высоту погружения в снег от соприкосновения с уплотнённым снегом в виде наста. От такого взаимодействия должны были остаться следы на лакокрасочном покрытии самолета в виде царапин, а отлетевшее от двигателя и фюзеляжа лакокрасочное покрытие должно было остаться в бороздах на снегу. Но на фотографиях и на видеосъёмке отчетливо видно, что лакокрасочное покрытие нижней части обоих двигателей и нижней части фюзеляжа осталось целым, поэтому в Протоколе места осмотра происшествия в бороздах не отмечено нахождение лакокрасочного покрытия, которое при трении должно было отлететь.
- в отчете МАК указывается, что при столкновении самолета со снежным бруствером по расшифровке полета были зарегистрированы следующие максимальные перегрузки: вертикальная – 1.6 g, продольная – минус 0.7 g, боковая – 0.6 g. При этом на расшифровке полета по данным МАК зарегистрированы только разовые перегрузки, а не её постоянное воздействие, как это должно было быть при длительном движении самолёта в снегу. Более того ни в Отчете МАК, ни в протоколе осмотра места происшествия не указывается степень плотности снега, которая бы смогла разрушить толстую основную стойку шасси от горизонтального воздействия такой слабой перегрузкой в минус 0.7 g. Следует отметить, что я не знаю случаев в истории авиационных происшествий, когда бы разрушения основных стоек шасси произошло от столь слабой продольной (горизонтальной) перегрузки. К сожалению, ни в Отчете МАК, ни в экспертном Заключении не указывается по какой причине произошло разрушение основных стоек шасси. Не был исследован характер разрушения металла, который бы позволил судить о причине разрушения. Без таких исследований невозможно определить могла ли продольная перегрузка всего в минус 0.7 g. или боковая в 0.6 g. действовавшие всего 0.8 секунды (из расшифровки в Отчете МАК) при столкновении со снегом разрушить основные стойки шасси при условии, что при их проектировании закладываются гораздо большие перегрузки на предмет разрушений основных стоек шасси. Также ни в Отчете МАК, ни в экспертном Заключении не указывается в каком месте основных опор шасси произошло нарушение целостности конструкции, остается неизвестным что повлияло на это разрушение и в какой момент посадки начались и закончились разрушения основных стоек шасси.
- специалисты знают, что от вертикальной перегрузки в 2.1 g, не происходит разрушение основных стоек шасси, при такой перегрузке самолетной документацией предусмотрен только повышенный осмотр стоек шасси. Разрушающая перегрузка, на которую изначально рассчитаны шасси по нормам летной годности при строительстве самолетов гораздо больше. Поэтому максимальная вертикальная перегрузка, имевшая место при посадке самолета и расшифрованная самим МАК всего в 1.86 g не могла привести к разрушению конструкции основных стоек шасси, тем более от взаимодействия со снегом.
- в Рецензии мною, на основании данных, полученных из расшифровки полета МАК, были произведены расчеты по траектории снижения самолета. Так для расчетов из расшифровки полетов были взяты:
1. удаление от торца ВПП около 1 nm (nm – морская миля = 1.85 км), об этом указывается на стр. 71, что в 09:26:17 автопилот был отключен на этом удалении)
2. высота по давлению QFE была 326 ft (100м.) (Пояснение высота по давлению QFE — это фактическая вертикальная высота до ВПП). На стр. 71 также указывается, что в момент отключения автопилота была эта высота)
3. вертикальную скорость снижения 3 м/с. на стр. 71 указывается, что в ручном режиме пилотирования самолет снижался с вертикальной скоростью 3.5…3 м/с, а на стр. 74 более точно указывается, что «самолет продолжал снижаться с вертикальной скоростью около 3 м/с»,
4. фактический угол наклона глиссады составлял 60. об этом указывается на стр. 75,
5. путевая скорость самолета была 123 kt. на стр. 75 указывается, что в момент столкновения со снежным бруствером была именно эта путевая скорость полета.
Не буду утруждать математикой, т.к. с самими расчетами, кто захочет, можно ознакомится в Рецензии. В ней я постарался описать расчеты так, чтобы это стало понятно любому человеку, окончившему школу. Сразу приведу результаты полученных расчетов. При этом проверка расчетов проведена мной двумя разными способами.
Первый расчет производился по физической формуле нахождения расстояния по известной скорости полета и известному времени. В этом расчете по данным взятым из расшифровки в Отчете МАК самолет произвел посадку не до ВПП, а на ВПП на удалении 256 метров от входного торца ВПП, а высота пролета торца ВПП составила 11.63 метра.
Второй расчет производился через тангенс (tg) угла наклона траектории снижения. При этом расчете самолет произвел посадку на ВПП на удалении 350 метров от его входного торца (входного порога), а высота пролета торца ВПП составила 15.8 метра.
Однако имея все данные специалисты МАК не провели такие несложные расчеты, но которые бы им показали, что самолет произвел посадку на ВПП.
Я уверен, что после таких аргументов сложно без аргументации, как это сделал МАК продолжать утверждать и уверять всех, что следы на снегу принадлежать самолету Боинг.
Считаю важным добавить информацию о том, что комиссия МАК прилетела в Усинск 13.02.2020, т.е. на четвертый день после авиационного события, т.к. была нелетная погода. Для возобновления полетов в Усинск к моменту прилета комиссии МАК взлетно-посадочная полоса (ВПП) уже была очищена от следов авиационного происшествия. По прилету комиссии МАК следователь Следственного комитета совместно с председателем комиссии МАК провели дополнительный осмотр. К моменту дополнительного осмотра самолет с места происшествия уже был эвакуирован и перемещен на аэровокзальный перрон, а две основные стойки шасси находились рядом с самолетом. Это зафиксировано в содержании Протокола дополнительного осмотра и подтверждено фото. Важно обратить внимание на то, что левая стойка самолета, которая после его остановки находилась на штатном месте вместе с самолетом, а теперь находится отдельно от самолета. В материалах дела отсутствуют документы, подтверждающие факт перемещения самолета из которых можно узнать почему произошло отделение левой основной опоры шасси от самолета, а главное каким образом это произошло естественными или для удобства перемещения её специально сломали. В отчете МАК не указывается откуда у специалистов МАК появились размеры, по которым они построили кроки авиационного происшествия ведь комиссия МАК прибыла, когда самолета на ВПП и всё с неё было убрано. При этом размеры из протокола места осмотра следователями не совпадают с размерами имеющимися в отчете МАК, так, например, в протоколе следователей измеренное расстояние от начала взлетно-посадочной полосы до места остановки самолета составляет 1750 метров, а в отчете МАК это же расстояние указывается как 2175 метров, что на 425 метров дальше и т.д. Однако разбирающиеся в расследовании прекрасно понимают важность правильно снятых размеров. Более того, когда комиссия МАК приехала на четвёртый день, после авиационного происшествия, следов о которых указывается в их Отчете уже не было, особенно на снегу, бруствер перед ВПП был уже убран.
Из-за того, что в Отчете МАК не указано, откуда его специалистам известны размеры, которыми они апеллируют в своем Отчете, но зная, что они сами физически не могли произвести измерений, то это вызывает большие сомнения в достоверности ко всей предоставленной информации в Отчете МАК.
Вернемся к техническому аспекту, который специалистами МАК при данном авиационном происшествии вообще никак не рассматривался.
Для того, чтобы обоснованно утверждать, что техническое состояние шасси не причастно к авиационному происшествию требуется обязательно провести как минимум нижеследующие исследования и экспертизы, т.к. их отсутствие в деле не позволяет сделать однозначный вывод о причине авиационного происшествия, особенно зная сколько налетал самолет при безремонтной технологии эксплуатации.
ТРЕБУЕТСЯ:
- Провести документарное исследование на предмет грубых посадок, которые имели место на самолёте до авиационного происшествия и выяснить:
- количество грубых посадок, после которых требуется специальный технический осмотр или специальное обслуживание, в зависимости от величины перегрузки, которые были при грубых посадках,
- проводились ли после грубых посадок на самолете обязательные в таких случаях послеполетные работы и были ли они полноценными,
- когда, кем и каким образом за всю эксплуатацию самолета проводился контроль за техническим состоянием основных опор шасси по оценке их состояния, в соответствии с такими регламентными работами.
- Провести технические экспертизы:
- дать оценку технического состояния основных стоек шасси, включая исследование на предмет усталости металла и целостности шасси на момент посадки, включая состояние мест крепления стоек шасси к самолету, которые по регламентным работам обслуживаются каждые 500 часов налета, т.к. наличие коррозии в них может привести к преждевременному самостоятельному разрушению, характер которого схож с разрушением, которое было на самолете Боинг 737-500. Качество технического обслуживания мест крепления основных опор шасси самолета можно оценить, только после их вскрытия и тщательного осмотра с применением технических средств,
- оценить состояние давления в амортизационных стойках основных опор шасси на момент посадки, т.к. отрицательная перегрузка при первом касании самолета, имеющаяся на расшифровке полета может быть связана либо с отсутствием достаточного количества давления в амортстойках, либо с их быстрым разрушением, что и привело к резкому падению самолета с фиксацией на расшифровке отрицательной перегрузки.
- выполнить спектральный анализ слабых звеньев основных стоек шасси на предмет их состояния по целостности и усталости металла. Применение слабых звеньев в конструкции шасси — это требование норм летной годности, применяемых при строительстве самолетов. Слабые звенья в конструкции основных опор шасси требуются для того, чтобы в случае появления разрушающей перегрузки во время посадки самолета в них произошло опережающее разрушение и тем самым не были бы повреждены кессонные баки с разливом из них топлива, как это произошло со сгоревшим самолетом Сухой Суперджет в Шереметьево,
- определить момент, когда началось разрушение основных стоек шасси и определить характер их разрушений, т.к. ни в экспертном Заключении, ни в Отчете МАК не исследован вопрос о том, каков был характер разрушений, что помогло бы в обосновании причин авиационного происшествия,
- определить, почему произошло разрушение стоек шасси, если при касании основных стоек шасси по отчету МАК максимальная вертикальная перегрузка составила 1.86g, что намного меньше разрушительной и даже не классифицируется как грубая посадка и не требует специальных технических работ, о чем указано в РПП ПАО «Авиакомпания «ЮТэйр «При перегрузке на посадке 2.1 g и более на ВС (воздушном судне) необходимо выполнение специальных работ техническим персоналом». Зная почему произошло разрушение основных опор шасси можно сузить круг возможных причин происшествия,
- определить вертикальную скорость снижения самолета перед касанием, т.к. именно только эта величина в сочетании с массой воздушного судна влияет на величину вертикальной перегрузки в момент касания самолета основными стойками шасси с ВПП, и которая регламентирована нормами летной годности в АП-25,
- определить, каким образом самолет без основных стоек шасси смог преодолеть по бетонной ВПП расстояние более 2 км, прежде чем остановиться, и при этом самолет остался в рамках границ ВПП, а не выкатиться за его боковые границы из-за моментов сил, которые должны были возникнуть из-за неодинаково разрушенных основных стоек шасси за счет физических свойств движения тел по поверхности. Зная это можно будет оценить момент начала разрушения основных стоек шасси,
Это неполный перечень исследований, который я отразил в Рецензии, но ни комиссией МАК, ни экспертами, давшими Заключение никакие технические исследования не проводились Это вызывает обоснованные сомнения в полноте, объективности и достоверности по определению причин авиационного происшествия и дает уверенность в ложности выводов о причине, изложенной в экспертном Заключении, основанном только на предварительном отчете МАК.
Обратите внимание на фото в отчете МАК. Левая основная опора шасси находится в сломанном положении, но на своем месте, а правая основная стойка шасси у самолета отсутствует. Теперь самое интересное и важное это то, что в протоколе осмотра места происшествия указывается что у правой стойки шасси отсутствует силовой цилиндр. Его отсутствие на месте происшествия дает обоснованную уверенность предполагать, что разрушение конструкции правой стойки шасси началось ещё в воздухе при их выпуске. После установки правой стойки шасси на замок силовой цилиндр мог отломится от конструкции шасси и упасть на землю. Это бы объясняло его отсутствие на месте происшествия и слом стоек шасси при посадке с перегрузкой, которая не должна вызывать разрушений. При этом может быть и другая техническая причина за период безремонтной технологии эксплуатации самолета, который за это время совершил более 19000 посадок, что могло изменить характеристику металла у слабых звеньев в конструкции основных стоек шасси, которые разрушились при меньшей перегрузке, чем это предусмотрено производителем.
Из Отчета МАК следует, что его специалисты не стали разбираться в деталях и искать техническую причину, т.к. любые технические исследования стоят дорого, да и не каждая лаборатория может провести качественный анализ, а своих лабораторий для таких исследований МАК не имеет. Но не подтвердив, что потерянный цилиндр или слабые звенья не имеют отношения к происшествию, нельзя быть уверенным, что такое опять не повторится с другим самолетом, летающим по безремонтной технологии эксплуатации. Это вызывает обоснованные серьезные опасения за безопасность полетов. Поэтому для того, чтобы быть уверенным в выявленной причине авиационного происшествия, не надо придумывать версию и под неё подгонять результат. Между прочим, самолету Боинг 737-500 сертификат типа был выдан МАК, налицо конфликт интересов сам выдал и сам расследую.
А теперь ответьте честно на вопрос, можно ли после такого расследования ссылаться на него и тем самым продолжать бездоказательно утверждать, что в разрушении стоек шасси виновен КВС, который налетал безаварийно более 19 000 часов, и совершил не одну тысячу благополучных посадок?
Ещё одним важным моментом, который не позволяет доверять и юридически применять Отчеты МАК ни следователям, ни судам являются нижеследующие обстоятельства:
- деятельность МАК не подпадает под действие российского законодательства,
- специалистов МАК нельзя вызвать в суд для дачи пояснений по расследованным ими происшествиям,
- специалисты МАК на территории РФ не несут ни административной, ни уголовной ответственности за проведенные ими расследования, их нельзя привлечь в наших судах к ответственности, они неподсудны,
- специалисты МАК проводят свои расследования на основании документа, разработанного в 1998 году, в который за это время не вносились изменения, тем самым документ давно устарел и не отвечает современным методам расследования,
- в ПРАПИ, по которому МАК проводит расследования, указываются органы РФ, с которыми он должен взаимодействовать, но такие органы в результате административных реформ, проводимых в РФ уже давно не существуют,
- отсутствуют сведения о компетенции специалистов, принимавших участие в расследованиях, а знание о квалификации экспертов — это требование уголовно процессуального Кодекса РФ.
- отсутствуют подписи за дачу заведомо ложных заключений, от специалистов подписывающих отчеты по расследованию авиационных происшествий и инцидентов,
- в самом отчете указывается, что Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности. Криминальные аспекты этого происшествия изложены в рамках отдельного уголовного дела,
- следователи органов РФ не поручают проведения никаких расследований специалистам МАК для того, чтобы их Отчет стал допустимым доказательством в уголовном деле, что требуется УПК РФ,
- никто не знает, какое оборудование и программное обеспечение специалисты МАК используют в своей работе для расшифровки параметров полета и насколько оно применимо для выполняемых ими работ,
- никто не знает с какими погрешностями оборудование МАК производит расшифровку параметров полета, но они обязательно есть у любого технического устройства такого рода, например программа расшифровки самолета Сухой Суперджет, в своем техническом описании указывает с какой погрешностью программа расшифровывает параметры полета, скорость, высоту полета и т.д. Однако специалисты МАК при анализе полета по расшифровке никогда не учитывают имеющиеся погрешности параметров полета, а может даже используют их в пользу своих версий, ведь никто про это не знает.
Такие, на мой взгляд, неполноценные расследования со специалистами непонятно какой квалификации МАК, на протяжении многих ле,т не отражали реальной объективной картины причин катастроф, имевших место в РФ, тем самым из авиаотрасли не устранялись причины катастроф, связанные с обстоятельствами и условиями их порождающие.
Причины в виде обстоятельств и условий считаются скрытыми условиями причин катастроф и для их выявления требуется очень высокая квалификация специалистов по расследованию, но МАК всегда идет по самому простому варианту, поэтому в основном рассматривает действия или бездействия пилотов, т.е. расследует только последнее звено в цепи событий. ИКАО определяет, что скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.
Уже из этих стандартов ИКАО можно понять, где же в рамках расследования надо искать обстоятельства и условия, которые породили авиационные происшествия и главное, что такие причины надо искать по всей цепочке авиатранспортной системы и, как правило, они чаще всего связаны с неадекватными управленческими решениями высшего руководства. ИКАО относит неадекватные управленческие решения к организационно-управленческому фактору, а международный опыт говорит о том, что 80% проблем в безопасности полетов связаны с организационно-управленческим фактором, а это в первую очередь государственное регулирование. Ученые утверждают о том, что насколько хорошо продумана и прописана нормативно правовая база и осуществляется полноценный контроль, настолько и эффективна работа ГА. Сколь угодно часто можно выгонять генералов из армии, за взрывы при утилизации снарядов, но взрывы будут продолжаться пока кто-то при расследовании не догадается изменить процедуру утилизации, сделав её более безопасной, а до этого времени без всякой гадалки можно предсказать, что взрывам при утилизации снарядов быть. Пока у бортпроводников не изменили процедуру открытия дверей для высадки пассажиров на самолетах иностранного производства, периодически открытие дверей сопровождалось выбросом аварийного трапа. Стоимость возврата аварийного трапа в исходное положение в зависимости от типа самолета примерно 25000- 40000 евро. Приведенные примеры — это примеры организационно-управленческой беды, являются скрытыми условиями и относятся к причине происшествий, наравне с действиями или бездействиями. Но, если бы специалисты МАК расследовали приведенные примеры, то причиной происшествия были бы не процедуры, а действия военного, который непосредственно проводил утилизацию снарядов и действия бортпроводника, который неправильно открывал дверь. И под такие свои версии причин произошедшего МАК бы подтянул психологов, которые объяснили бы причины человеческим фактором. В народе говорят свалили всё на стрелочника, а народ то не обманешь, он интуитивно чувствует то, о чём в своих стандартах указывает ИКАО. Поменяв процедуру, проблема уходит, а от наказания людей проблема не уходит, а остается. С позиции ИКАО Человеческий фактор подразумевает понимание способов взаимодействия людей с миром, их возможностей и ограничений, а также влияние на человеческую деятельность в целях совершенствования способов выполнения людьми своей работы. При этом человеческий фактор может находится в любом месте авиационной системы, цепочка то длинная, но авиационные психологи из МАК преуспели в своих стараниях в отношении пилотов. Хотя в организационно-управленческом факторе человеческого фактора, влияющего на безопасность полетов гораздо больше, ведь во многих звеньях авиационной цепочки имеется мотивация для осознанного нарушения требований в обеспечении безопасности полетов, включая коррупционную составляющую, а у пилотов никакой мотивации для нарушений нет.
Вследствие вышеизложенного следует, что МАК, на протяжении многих лет искажал причины катастроф, в результате чего в РФ состояние безопасности полетов ухудшалось, т.к. их расследования не достигали требуемой цели.
При всём этом хочу высказать несколько слов в защиту МАК. Внимательный специалист сможет в ряде Отчетов найти различия между содержанием в основной части отчетов МАК и тем, что они в конце отчетов предлагают в качестве рекомендаций для того, чтобы подобных происшествий избежать в будущем. Разница заключается в том, что предлагаемые правильные, а порой и стоящие для реализации изменения, как и положено относятся к обстоятельствам или условиям на системном уровне, но в содержательной части о них ничего не сказано или они отнесены к сопутствующим причинам, на которые никто не обращает внимания, считая их не причинами. А теперь вспомните после каждой резонансной катастрофы правительство создает государственную комиссию и обещает принять меры и исправить ситуацию к лучшему, но я нигде не нашел решений от таких комиссий, после окончания расследования с требованиями что-либо изменить для улучшения безопасности полетов, что уже само по себе с позиции администрирования как минимум, странно. МАК, не являясь структурой РФ не может указывать нашим ведомствам и предприятиям, что им надо делать, поэтому в его арсенале могут быть только рекомендации, которые в большей степени никем в РФ не выполняются. В этой ситуации трудно сказать, кто больше наносит вред безопасности полетов – МАК или отсутствие в РФ процедур, которые бы устранили существующий законодательный пробел между МАК и возможностью выполнять в РФ его рекомендации. А всего-то надо наделить полномочиями государственные комиссии, которые после расследования происшествия смогут своими распоряжениями уже на законном основании реализовывать в РФ рекомендации органа по расследованию происшествий. И неважно это будет МАК или как в США национальное бюро по расследованию происшествий, которое также как МАК дает только рекомендации, а для того, чтобы они выполнялись в США существует специальная директива, предписывающая на законодательном уровне порядок взаимодействия между органом по расследованию и предприятиями отрасли. Вопрос выполнения ведомствами и предприятиями распоряжений таких государственных комиссий – это государственное регулирование в области контроля и надзора. И опять улучшение безопасности полетов упирается в законодательную стену.
В этой связи заслуживает внимание мнение одного из самых выдающихся современных ученых в процессах бизнес – управления (администрировании) Эдвардса Деминга (W.Edwards Deming), которому принадлежит много научных трудов в этой области. Одно из его утверждений: «Если Вы не можете описать, что вы делаете как процесс, Вы не знаете, что вы делаете» (не путайте процесс с процедурой это разные вещи).
Прокуратура на страже законности в обеспечении безопасности полетов.
Генеральный прокурор России Краснов очередной раз объявил крестовый поход против тех, кто не соблюдает требования безопасности полетов. В 2006 году кроме катастрофы с самолетом Ту-154 под Донецком была ещё одна катастрофа, произошедшая в Иркутске с самолетом Аэробус 310, в которых погибли 294 человека. Генеральная прокуратура после этих катастроф ринулась в бой с проверками по соблюдению требований безопасности полетов, а почему проверяя до катастроф они ничего не находили? После тех проведенных проверок в газете было опубликовано сообщение о завершении проверок в Росавиации, Ространснадзоре и Росморречфлоте. В сообщении указывалось, что прокуратурой были выявлены серьезные нарушения в этих ведомствах, в этой связи замгенпрокурора направил в Северо-Западное управление Ространснадзора Представление о нарушении законодательства об обеспечении безопасности на воздушном транспорте. В сообщении говорилось, что прокуратура выявила случаи, когда ряд сотрудников этих ведомств не предоставили в налоговые органы сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также, что не проводится конкурсный отбор при поступлении на госслужбу. А разве это серьезные нарушения законодательства в области обеспечения безопасности на воздушном транспорте. Я ничего не придумал, а просто поделился с читателем о том, что было написано в газетной статье «Три чиновника за две катастрофы». Уверен, что после таких проверок состояние безопасности полетов в РФ не улучшится. Судя по тому, что состояние безопасности полетов в РФ не улучшается, значит эффективность работы надзорных органов с тех пор не стала лучше.
Мне жаль, что законодательство никак не ограничивает количество предписаний или представлений выдаваемых руководителям авиационных предприятий за нарушения в обеспечении безопасности полетов, от проверяющих и надзорных органов РФ. Можно нарушать, платить штрафы, чуть-чуть исправлять и продолжать работать. При этом получаемые штрафы от проверок генеральные директора всегда найдут способ заплатить не с собственного кармана, а с денег предприятия. Тем самым директора за свои нарушения, по сути, расплачиваются деньгами работников, которые те заработали для предприятия. Вот такое нехитрое российское наказание в рамках закона для руководителей ответственных за безопасность полетов. А ещё мне жаль, что прокуратура только после катастроф проверяя авиапредприятия выявляет в них действительно серьезные нарушения, а почему не до, ведь она их проверяла и до катастроф? А где же профилактика? Представляете, если бы наше ФСБ, искало террористов только после совершённых ими терактов, насколько больше было бы горя у людей. Слава Богу, что они умеют работают превентивно и тем самым предотвращают большинство терактов, за что им, как профессионалам, большое человеческое спасибо. Я слегка подвел к пониманию современного подхода к безопасности полетов, которое теперь основано на Системе управления безопасностью полетов посредством управления рисками. Коротко поясняю, теперь для обеспечения безопасности полетов необходимо научиться управлять рисками так, чтобы появление авиационных происшествий стало маловероятным, то есть надо на превентивном уровне устранить причины, по которым имеющиеся риски могут привести к катастрофе. Ещё раз спасибо ФСБ, что они показывают пример как надо работать на превентивном уровне. Вы не поверите, но практически никто в авиационной отрасли, включая руководителей отвечающих за безопасность полетов, проверяющих и надзирающих за обеспечением безопасности полетов не знают определение безопасности полетов. У меня наивный вопрос, а разве можно управлять или надзирать за тем, чего ты не знаешь? Вот поэтому, на фоне того, с чем я ещё сталкивался у меня обоснованные сомнения, что нынешний крестовый поход прокуратуры во имя безопасности полетов не приведет к улучшению безопасности полетов, а очень жаль. Я уверен, что многие работники прокуратуры отличные юристы, но при таких проверках нужны специальные знания, основанные на новом с 2006 года подходе к безопасности полетов, они нужны, чтобы во время проверок найти причины, связанные с рисками в обстоятельствах и условиях, которые делают безопасность полетов хуже на системном уровне. Ведь сегодня обеспечение безопасности полётов заключается в выявлении неприемлемого риска для безопасности полетов и устранения его до того, как произойдет происшествие. Поэтому надзорные органы при современном подходе к безопасности полетов во время проверок должны находить нарушения, которые позволяют руководителям предприятий осуществлять свою деятельность с повышенным риском для жизни и здоровья людей, а не констатировать нарушения после катастрофы, ведь повышенные риски для совершения катастрофы наверняка в предприятии были задолго до катастрофы, но не были выявлены, а задача стоит выявлять их заранее. Грубый пример, это как если человек звонит в аэропорт и угрожает что-то там взорвать, он ещё ничего не взорвал, а только угрожал, но в рамках авиационной безопасности полетов по уголовному законодательству поймав такого угрожальщика его посадят только за высказанную угрозу. Я уверен, что с помощью прокуратуры мы сможем улучшить состояние безопасности полетов в РФ на системном уровне, но для этого работникам прокуратуры надо получить полноценные знания, связанные с безопасностью полетов и новым подходом в её обеспечении, который осуществляется с помощью системы управления безопасностью полетов. Хочется верить, что доживем, когда проверки прокуратуры станут эффективными на превентивном уровне решая сложные проблемы авиационной отрасли по улучшению безопасности полетов, а пока у меня нет уверенности, что их борьба при существующем положении дел приведет к улучшению состояния безопасности полетов.
Следственный комитет на страже безопасности полетов при проведении расследований авиационных происшествий.
Про качество проводимых расследований МАК и почему невозможно использовать отчет МАК уже было частично объяснено. Но остался ещё один больной вопрос, без решения которого мы не изменим состояние безопасности полетов к лучшему, в котором следственный комитет, как и прокуратура имеет большое значение.
В настоящее время Следственный комитет России в основном вместо собственного расследования свои обвинения строит на расследованиях МАК, но это как вы понимаете не способствует предотвращению авиационных происшествий и инцидентов в РФ. Это связано с тем, что реальные виновные в системных просчетах работы авиатранспортной системы остаются и продолжают работать, тем самым причины катастроф в виде обстоятельств и условий продолжают приводить к очередным катастрофам, т.к. привлекают к ответственности не тех, на ком она находится. Ведь за то, что часы идут неправильно, никто не будет утверждать, что надо наказать бракованную шестеренку, ведь в этом виноват мастер, который не уследил и поставил её в часы, хотя причина почему часы идут неправильно именно в бракованной шестеренке. Конечно, в любом авиационном происшествии пилот, со своими действиями последнее звено в цепи событий, приведших к происшествию и проще всего в его действиях увидеть причину происшествия и обвинить его. Да простят меня пилоты за такое сравнение, но пилот как та бракованная шестерёнка, всего лишь один из инструментов (людской ресурс) в руках руководителей с помощью которого зарабатываются деньги для авиакомпании, а руководитель — это тот часовщик, который посадил в кабину пилота, но в случае с авиационным происшествием избегает наказания прячась за пилота (шестеренку). Мне кажется, что это настолько очевидно, что даже не надо высшего образования, чтобы с этим согласиться. Мне скажут, что я ничего не понимаю в причинно-следственных связях в уголовном законодательстве, которые исходят из научных теоретических обоснований. Я не собираюсь вдаваться в полемику этого аспекта тем более, что мне скажут вы не имеете юридического образования и поэтому не имеете права давать свои толкования и будут правы, но только с позиции принятого в стране закона, по которому даже в том случае если я самостоятельно изучил это и может быть обладаю большими знаниями, чтобы судить об этом, ведь самостоятельная подготовка разрешена в РФ законом об образовании, но как выясняется для трактования нужны не знания, а диплом. Поэтому у меня вопрос дилетанта: почему не виним шестеренку, а в аналогичном случае виним пилота, только из-за того, что пилот одушевлённое существо, а шестерёнка нет, т.к. надо оценить действия или бездействия, но ведь действия шестеренки неправильные? Похоже этими суждениями я вызову огонь на себя всех юристов, но прошу не судите меня строго, я только хочу, чтобы безопасность полетов в стране реально улучшилась, а полномочия, имеющиеся у следственного комитента, не должны обвинять и наказывать только последнее звено в цепи событий в большой цепочке авиатранспортной системы. Поэтому в народе говорят про таких как пилоты, что наказали стрелочника (шестеренку), а по принятым законам стрелочник (шестеренка) главный злодей. Ведь обвинять все время пилотов, это все равно что обвинять шестеренку, тем самым это не принесет желаемого результата, часы не пойдут, а безопасность полетов не улучшится.
К сожалению, следственный комитет, не имея своих компетентных специалистов, разбирающихся в безопасности полетов в основу своих расследований, а за ними прокуратура и суды берут отчёты МАК, которые, мягко говоря, порой основаны на очень плохом расследовании, но на их основании определяют виновных, как, например, по авиационному происшествию в г. Усинске, о чем уже было изложено. Имеется и другая пагубная практика, когда следователи следственного комитета в нарушении закона назначают для написания экспертного заключения экспертов, которые не имеют должной квалификации, но на их Заключении вначале следователь, затем прокуратура и в конечном счете судом делаются выводы о виновности. Все понимают, что никто не назначит хирурга проктолога, написать экспертизу, в которой ему предстоит дать оценку действиям врача нейрохирурга при операции на головном мозге человека, хотя и тот, и другой оба врача и при этом оба хирурги, но отличает их только то, что они имеют разную специализацию в профессии хирурга и нюансы в законодательстве. Но ведь для пилотов всё тоже самое. Однако по пилотам происходит странная ситуация. Для анализа работы пилота, летающего на современных самолетах Боинг или Аэробус следователи для написания экспертного заключения привлекают пилотов, которые на таких самолетах никогда не летали. Или привлекают военного пилота, который не знает не только современные гражданские самолеты, но и не знает воздушное законодательство, относящееся к гражданской авиации, хотя как военный летчик он может быть высоким профессионалом. Таких разных пилотов роднит только название профессии – пилот, и на этом всё. Однако из-за специфики различия в их специализации, которая порой сильно отличается и особенно отличается в нюансах выполнения пилотами трудовых функций при выполнении полета, такие пилоты, назначенные экспертом не в состоянии адекватно оценить анализируемые действия пилота. При этом далеко не каждый пилот, назначенный экспертом, даже будучи заслуженным пилотом, хорошо знает российское законодательство, включая воздушное. Но ни следователей, ни прокуратуру, ни судей как я вижу назначение таких экспертов никак не смущает, хотя по большинству дел именно неквалифицированные эксперты давали свои заключения, последние из примеров – это заслуженный пилот России Сытник по катастрофе с самолетом Сухой Суперджет в Шереметьево и уже известный вам Парамонов и написавший после Парамонова вторую экспертизу по делу в Усинске эксперт Кречетов А.В. Не зря же в стандартах ИАКО указывается и это делается в авиакомпаниях РФ, проверять пилота может только пилот, имеющий более высокую квалификацию или как минимум равную, обладающий знаниями и опытом полетов по аналогичному типу. Поэтому и давать оценку действиям пилота должен только пилот, обладающий должной квалификацией.
Отдельно для сторонников политического заговора, которые будут увещевать, что со стороны ИКАО в адрес России это политическое решение. Для них хочу напомнить, что ещё в 2014 году (за долго до сегодняшних событий) российское государство проверялось ИКАО с целью оценить возможность государства осуществлять контроль за обеспечением безопасности полетов, и его эффективности обеспечения безопасности полетов с использованием стандартов ИКАО. Далее курсивом выделено, то, что изложено в отчете. В соответствии с окончательным отчетом о результатах проверки системы гражданской авиации Российской Федерации в рамках МНМ УППКБП (10-21 ноября 2014 года) следует, что ИКАО была подготовлена информация для оказания помощи государству в приоритизации корректирующих действий по наивысшему приоритету.
В наивысший приоритет вошло:
1) Внести изменения в действующее законодательство, процессы и организационную структуру для обеспечения независимости при проведении расследований серьезных инцидентов.
При этом также государству предписывалось выполнить:
1) Создать и внедрить эффективные средства обеспечения невмешательства судопроизводства в расследования, проводимые в соответствии с Приложением 13 Чикагской конвенции.
2) Разработать и внедрить законодательство и другие эффективные средства обеспечения того, чтобы записи бортовых речевых самописцев и записи, производимые при расследовании (указаны в пп. 5.12 и 5.12.1 Приложения 13), не разглашались и не использовались ни в каких других целях, кроме целей расследования авиационного происшествия или инцидента.
3) Создать и внедрить средства, обеспечивающие:
- a) координацию деятельности (в особенности на месте происшествия);
- b) проведение расследования в соответствии с Приложением 13 отдельно от расследования, проводимого судебным органом.
В дополнение к этому ИКАО в рамках этой же проверки предписало нашему государству выполнить:
1) Обеспечить, чтобы во всех областях нормативные акты учитывали положения ИКАО и самые последние поправки к соответствующим Приложениям к Чикагской конвенции.
2) Разработать процедуры, обеспечивающие предоставление исключений на основе механизма оценки факторов риска в целях обеспечения эквивалентного уровня безопасности полетов и систематического уведомления о результатах.
3) Внедрить существующие процедуры:
- a) своевременного изменения конкретных нормативных актов с учетом соответствующих положений ИКАО и самых последних поправок к ним;
- b) выявления различий, если таковые имеются, между Стандартами ИКАО и национальными нормативными актами в целом и уведомления о них ИКАО;
- c) опубликования всех значительных различий между SARPS и Правилами аэронавигационного обслуживания (PANS) ИКАО, и нормативными актами, и практикой государства в сборнике аэронавигационной информации (AIP) Российской Федерации.
Однако, исходя из результатов работы МАК, и расследований СКР в рамках их совместной работы и отсутствия в АИП существующих различий можно утверждать, что с момента проверки наше государство за 8 лет не предприняло никаких шагов для исправления замечаний от ИКАО, тем самым ничего не сделано для улучшения состояния безопасности полетов. А расследования, которые продолжаются, только подтверждают этот вывод.
Данные замечания и требования по их исправлению с пометкой приоритетности от ИКАО свидетельствуют о том, что сложившаяся практика уголовных дел, связанная с авиационными происшествиями и инцидентами, в РФ происходит в нарушении стандартов ИКАО, которые российское государство, как член ИКАО обязалось соблюдать. Полит болтуны могут мне возразить, что мы чихали на стандарты ИКАО, тогда ответьте на вопрос почему Российское государство в лице МИД и Президента страны даже во время проведения военной спецоперации и санкций против нашего государства, поставляют углеводороды даже Украине и настаивают на том, чтобы соблюдались международные договора и бьются за это в ООН? Однако раз мы сами просим о соблюдении международных договоров, то и сами мы должны их соблюдать это касается и стандартов, изложенных в Приложениях к Чикагской конвенции. При этом напоминаю, что ст.3 Воздушного Кодекса РФ не отменена, а в ней указывается, что, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем те, которые предусмотрены настоящим Кодексом, применяются правила международного договора.
Также напомню, что либерализм, заложенный в Чикагскую конвенцию, в случае отклонения от международных стандартов и процедур позволяют государствам устанавливать свои национальные правила. Для этого статья 38 Отклонения от международных стандартов и процедур Чикагской конвенции устанавливает, что любое государство, которое сочтет практически затруднительным придерживаться во всех отношениях каких-либо международных стандартов или процедур незамедлительно уведомляет Совет ИКАО о различиях между его собственной практикой и той, которая установлена международным стандартом.
Любое Договаривающиеся государство, в соответствии с Приложением ИКАО №15 «Службы аэронавигационной информации», издаёт Сборник аэронавигационной информации (далее АИП государства, AIP – Aeronautical Information Publication) в котором для того, чтобы соблюсти требования ст. 38 Чикагской конвенции, государство на основании стандарта 4.1.2 из Приложения №15 обязано в АИП государства прописать имеющиеся в государстве отклонения или отличия от применения стандартов ИКАО.
Только из АИП государства иностранцы могут узнать, что и как соблюдает государство по отношению к международным стандартам и рекомендуемой практикой ИКАО, т.е. оценить и понять каким образом на территории этого государства должны строиться самолеты, выдаваться свидетельства авиационному персоналу, а главное по каким правилам выполнять полеты и т.д.
Именно такой подход ИКАО позволяет договаривающимся государствам узнавать о применении или не применении стандартов ИКАО в государствах и соблюдению ими ст. 12 Чикагской конвенции по стремлению государств к максимальному единообразию по соблюдению стандартов ИКАО. Напоминаю скептикам, что тем самым это способствует обеспечению безопасности полетов на высоком международном уровне и улучшает состояние безопасности полетов, которого так сейчас не хватает гражданам нашей страны.
Поэтому я на законных основаниях утверждаю, что в нарушении вышеизложенных стандартов ИКАО происходит использование отчетов МАК для определения вины в рамках уголовных дел. Расследование уголовных дел не ведётся отдельно от расследования МАК, а базируется на его исследованиях.
Для того, чтобы следственные органы не повторяли ошибок МАК расследование СКР, не должно базироваться на работе МАК, а должно быть полностью самостоятельным и независимым и для этого существуют соответствующие стандарты ИКАО и российское государство должно их соблюдать. А у нас между МАК и Следственным комитетом заключен договор о совместной работе, представляете, если ИКАО узнает об этом факте.
Факты нарушений, которые отражены в отчете ИКАО по проверке РФ в 2014 году способствует не улучшению, а ухудшению состояния безопасности полетов в РФ.
При этом стоит констатировать, что мы жили и наши знания формировались на базе законодательства СССР, при единственной авиакомпании в стране, однако мы уже живем в другом государстве, в котором воздушное законодательство претерпело большие изменения, но у большинства осталось старое мышление, которое трудно искореняется. Поэтому очень трудно дается вовлечение в полной мере стандартов ИКАО в российское законодательство с целью его правоприменения, а чаще, я думаю, что это происходит из-за некомпетентности чиновников.
Небольшой факт, когда меня привлекали к работе в следственный комитет, я был вынужден просить о встречи его руководителя А.И. Бастрыкина, чтобы донести проблемы, связанные с безопасностью полетов и их расследованием. Я обращался дважды, через сайт, созданный для обращений и по телефону. В письменном виде через сайт я указал, что обращается к вам вице-президент Профсоюза летнего состава России и прошу встречи для обсуждения вопросов, связанных с обеспечением безопасности полетов. При ответе было указано адвокату Буленкову, думаю, что его подчинённые даже не потрудились прочитать полностью моё обращение. Про телефонный разговор вообще лучше не вспоминать. Наверное, сотрудники с кем я контактировал и их родственники не летают самолетами и им наплевать на безопасность полетов, а может оберегают руководителя от стресса.
Я знаю случай, когда следователя Следственного комитета (СК) РФ, который занимался расследованием уголовных дел включая авиационные происшествия, он лучше всех в СК РФ знает воздушное законодательство, его применение, понимает в обстоятельствах и условиях в которых находятся скрытые условия, о том, что он на самом деле лучший, я это утверждаю, потому что работал не только с ним, но к сожалению, такого знающего специалиста перевели в СК РФ на другую должность, которая не связана с расследованием уголовных дел. Я думаю, что его даже не всегда понимали коллеги, т.к. у них не было достаточных специальных знаний в расследовании именно авиационных происшествий, которыми переведенный следователь обладает.
Следователи СК, в большинстве своем отличные юристы, но именно для самостоятельного расследования авиационного происшествия без опирания на МАК, они должны сами иметь специфические знания и умения в расследовании авиационных происшествий особенно сейчас, когда обеспечение безопасности полетов, это не просто действия или бездействия пилотов, а это в первую очередь риски, которые являются источниками опасностей, имеющихся в обстоятельствах и условиях, приводящих к происшествию. Полномочий у СК РФ более чем достаточно, а с помощью полноценно расследованных авиационных происшествий уверен, что СКР будет способствовать устранению из авиаотрасли выявленных системных проблем, тем самым это поможет в деле улучшения состояния безопасности полетов.
Проверки Ространснадзора на страже соблюдения требований безопасности полетов.
Будучи привлеченным Следственным комитетом РФ для расследования авиационного происшествия в аэропорту Сочи с самолетом Боинг 737 компании Ют Эйр следователем были выявлены серьезные нарушения в работе Ространснадзора, Росавиации и Минтранса, с тем самым вышеупомянутым следователем следственной группы, которого перевели в СК РФ на другую должность, не связанную с расследованием уголовных. Работая со следователем, я по своей части помогал в расследовании по деятельности Ространснадзора, с которого он начал параллельное расследование. Как оказалось, специалисты этих ведомств в большей своей массе не соответствуют требуемой квалификации, особенно по летной составляющей, и руководство этих ведомств знает об этом. Следователем было выявлено, что большинство сотрудников Ространснадзора не соответствуют квалификационным требованиям, предъявляемым к лицам, назначаемым на данную должность, т.к. не имеют соответствующего профессионального образования по направлению проверяемой деятельности и не имеют стажа работы в гражданской авиации. Вследствие этого надзор за подготовкой авиационного персонала гражданской авиации РФ осуществляют сотрудники, не обладающие соответствующими знаниями и навыками, необходимыми для проведения работ по надзору за подготовкой авиационного персонала и безопасностью полетов в РФ. При осмотре ряда личных дел установлено, что на должности государственных инспекторов отделов Управления государственного авиационного надзора и надзора за обеспечением транспортной безопасности Ространснадзора по Южному Федеральному округу, Северо-Западному Федеральному округу в Госавианадзор Ространснадзора назначаются лица не имеющие профильного авиационного образования по направлению проверяемой деятельности, а имеющие психологические, юридические, биологические и музыкальные образования, не имеющие стажа работы на предприятиях гражданской авиации РФ, а имеющих стаж работы в должностях повар, продавец, товаровед, музыкант, то есть далеко не относящиеся к гражданской авиации. Тем самым указанные должностные лица, не обладают соответствующими знаниями и навыками, необходимыми для проведения работ по надзору за подготовкой авиационного персонала, обеспечением безопасности полетов, авиационной безопасности, поискового, аварийно-спасательного и противопожарного обеспечения полетов, осуществляют проверки в которых не способны выявить какие-либо нарушения и осуществить надлежащий контроль (надзор). Кроме того, из показаний свидетелей следует, что в ходе проверки инспекторами ИКАО в 2014 — 2015 годах по соблюдению Российской Федерацией требований о безопасности полетов, представителями ИКАО были сделаны замечания по несоответствию сотрудников в этих органах требуемой квалификации по стандартам ИКАО. При этом замечания российской стороной были устранены не набором на государственную службу высококвалифицированных специалистов, а только на бумаге путем подмены должностных регламентов, в которые были вписаны квалификационные требования соответствующие стандартам ИКАО. Однако после окончания проверки ИКАО должностные регламенты сотрудников были опять подменены, в которых требования к квалификации опять упрощены до неприличия. Такая обратная подмена должностных регламентов после проверки ИКАО была нужна только для того, чтобы теперь уже надзорные органы РФ при проверке не могли уличить сотрудников этих ведомств в несоответствии их квалификационным требованиям. Получается, что руководство Ространснадзора скрывало некомпетентность своих сотрудников и в зависимости от того, кто их проверяет представляло подложные должностные инструкции сотрудников Управления надзора за деятельностью в гражданской авиации Ространснадзора. При этом выполнить стандарты ИКАО совсем не трудно, судите сами, привожу выдержки из документа ИКАО 8335 Руководство по проверкам, сертификации и надзору, в котором установлены требования к инспекторам при первоначальном наборе, где сокращение ВГА – ведомство гражданской авиации:
- глубокие знания в области воздушного транспорта со стажем работы не менее 5 лет; b) опыт решения проблем эксплуатации или технического обслуживания транспортных воздушных судов; c) знания и опыт в области метеорологии и климатологии; d) опыт в области технического обучения, включая использование визуальных средств, обучающих устройств и пилотажных тренажеров воздушных судов; e) наличие таких качеств, как инициативность, тактичность, выдержка и терпение; f) опыт применения методов контрольно-ревизионной работы.
инспектор по летной эксплуатации должен иметь большой эксплуатационный опыт – как правило, не менее 5000 часов в качестве командира гражданского или военного транспортного воздушного судна. Необходимо, чтобы инспектор ВГА по проверке свидетельств линейного или летного персонала имел действующее свидетельство линейного пилота (ATPL). Кандидаты на должность инспектора по летной эксплуатации должны иметь предшествующий опыт работы либо в органах эксплуатационного управления в качестве линейного пилота авиакомпании и назначенного проверяющего, либо в качестве пилота-инструктора, либо в качестве военного пилота, получившего эквивалентный опыт в области осуществления авиатранспортных перевозок.
Удовлетворительное выполнение различных функций инспекции ВГА зависит от квалификации, опыта, компетентности и серьезного отношения к работе инспекторов. Помимо исключительной важности технической компетентности в выполнении функций, связанных с инспекцией, сертификацией и надзором, не менее важно, чтобы инспекторы обладали высокими моральными качествами и при выполнении своих обязанностей проявляли объективность и тактичность, были хорошими психологами и могли устанавливать нормальные отношения с сотрудниками. Учитывая специфический и весьма деликатный характер функций инспектора ВГА, чрезвычайно важно, чтобы до отбора и назначения кандидатов тщательно анализировались квалификация, предшествующий опыт и личные качества каждого лица, которое будет участвовать в выполнении функций инспекции и надзора.
Простые требования и понятно, почему и для чего они такие, а у нас работают инспектора без авиационного профильного образования, имеющие предшествующий опыт работы продавцами, товароведами, музыкантами и т.п., а какой высокий моральный уровень проявили руководители, когда обманывали и ИКАО, и наши надзорные органы. Перефразируя известную фразу из кино: за изобретательность по обману пять, а за действительность два.
Проверка авиакомпаний в реальных полетах — это обязательное сертификационное требование, однако, что могли проверять инспектора из Ространснадзора, если они ничего не понимают в работе пилотов. Получается, что со стороны Ространснадзора не было полноценного надзора за деятельностью авиакомпаний, который должен был оценивать, насколько компании безопасны при выполнении полетов и без таких проверок Росавиацией продлевались сертификаты эксплуатантам. А мы всё где-то ищем почему безопасность полетов всё хуже и хуже, и продолжаем долгие годы с неутомимым упрямством сваливать всё на пилотов и наказывать только их. При этом найдутся сейчас такие, кто будут продолжать говорить, что ИКАО всё придумывает о нашей плохой безопасности полетов.
За выявленные такие нарушения 11 июня 2020 года Следственным комитетом России было вынесено Представление в адрес Министра транспорта с обязательным уведомлением о принятых мерах не позднее одного месяца со дня вынесения представления. Однако, по моим данным, большого разгона не состоялось, а наоборот реальных специалистов практически не осталось, их выжили. Тогда какая цена такому Преставлению от СКР и контролю за его выполнением? Вы понимаете масштаб проблемы. Ведь непрофессионализм таких сотрудников не позволяет им делать свою работу на должном требуемом профессиональном уровне, что серьезно влияет на работу авиационной отрасли в целом и в подготовке летного состава в частности. Важно отметить, что вследствие фальсификаций должностных инструкций в Ространснадзоре, Росавиации и в Минтрансе на государственных должностях работает неквалифицированный персонал, а это ведет к тому, что решения правительства и принимаемые федеральные законы базируются на некомпетентных мнениях, что отражается на неадекватных решениях органов власти. Так, например, решение правительства и принятые федеральные законы о переходе в авиации на контроль за деятельностью по риск ориентированной модели, противоречит требованиям безопасности полетов по стандартам ИКАО, которые направлены на защиту интересов общества в получении безопасной услуги от субъектов отрасли, а предложенная система больше защищает бизнес, чем безопасность полетов. Судя по тому какие параметры прописаны в документе по риск ориентированной модели для оценки деятельности предприятия, то на безопасности полетов можно поставить крест. При этом непонятно зачем изобретать велосипед, если по стандартам ИКАО уже есть Система управления безопасностью полетов через риски и под неё уже малость заточено воздушное законодательство. Разработкой и продвижением законов по риск ориентированной модели занимался Абызов, которого обвиняют в коррупции, судя по его портфолио, ещё тот специалист, и у меня большие сомнения, что он хоть что-то понимает в рисках для авиации. Другой пример, это согласованный Минтрансом для Минстроя Федеральный закон №135, регламентирующий нормы застройки приаэропортовой территории, из которого следует, что в так называемой особенной седьмой зоне сейчас, либо надо сносить вокруг аэропортов тысячи квадратных метров построенного жилья и всего, что там построено, либо надо остановить полеты, особенно это касается московского аэроузла и Санкт-Петербурга. За такое согласование, как я понимаю, прокуратура за неисполнение этого ФЗ может остановить полеты и выписать Минтрансу, думаю, что немаленький штраф. И теперь, как всегда, ищут выход из создавшего положения по вновь принятому закону, пытаясь его обойти по каким-либо временным схемам его неисполнения, а жителям-то этих территорий что делать, продолжать жить в условиях постоянно действующего повышенного шума? Ведь когда Минтранс разрешал строительство вблизи аэропортов, насколько я знаю, в ИКАО уже действовали строительные нормы по застройке приаэропортовых территорий. Более свежий пример. Постановление Правительства РФ от 19.03.2022 N 411 (ред. от 15.06.2022) «Об особенностях государственной регистрации предназначенных для выполнения полетов гражданских воздушных судов в Государственном реестре гражданских воздушных судов Российской Федерации и особенностей государственной регистрации прав на воздушные суда и сделок с ними». Данный документ разрешает регистрировать лизинговые импортные воздушные суда в реестре Российского государства. Это означает, что с момента такой регистрации за техническое состояние воздушных судов должна нести ответственность страна регистрации. Однако в данном документе не указан орган, который должен нести ответственность за техническое состояние таких воздушных судов. На мой взгляд это подстава премьера, к сожалению, они не единственные и особенно в подготовке пилотов. Вот вам цена приема на работу некомпетентных специалистов и масштаб проблем совершенно недетский.
В связи с тем, что тех, кто говорит правду о системных проблемах с безопасностью полетов в РФ, их не слышат и считают болтунами и демагогами, тем самым мы только усугубляем состояние безопасности полетов, т.к. люди, принимающие управленческие решения, не владеют объективной информацией, и они вынуждены принимать решения основываясь на ложной информации – это подтверждается состоянием авиационной отрасли в целом и безопасностью полетов в частности.
В этой связи надо понимать, что для принятия адекватного управленческого решения в пользу полноценной работы отрасли (предприятия), требуется одновременное соблюдение четырех аспектов:
- решение должно соответствовать целеполаганию, которое заложено в работу отрасли (предприятия), в противном случае не будет развития,
- компетентность человека, на котором лежит окончательное принятие решения. Никакой заместитель не сможет принять за руководителя решение и ответственность за принятые решения должна лежать только на руководителе.
- достоверная информация, на основе которой принимаются сами решения. Без этого адекватное решение может быть принято только случайно, но это с точки зрения математики маловероятное событие.
- мотивация для принятия решения не в пользу собственных интересов, а в пользу развития предприятия (отрасли) у человека, на котором лежит окончательное принятие решения.
Отсутствие хотя бы одного из этих аспектов уже провоцирует риски принятия неадекватного управленческого решения. Ответьте честно себе на вопрос, у нас хоть один из вышеизложенных аспектов в принятии решения соблюдается?
К сожалению, с переводом того единственного следователя, понимающего в обеспечении безопасности полетов, который был непосредственно причастен к выявлению нарушений в Ространснадзоре, о котором я уже упоминал, оставшиеся даже не смогли на должном уровне проконтролировать Представление, ввиду непонимания масштабности проблем в гражданской авиации в целом и на безопасность полетов в частности.
Я не открою секрета, что у нас на уровне государства ни в одном из документов нормативно-правового характера не отражено, что целью создания обществ, занимающихся коммерческими перевозками, является обеспечение безопасности полетов, но зато отражено, что целью создания общества является извлечение прибыли, а теперь и за техническое состояние воздушных судов от имени государства никто не несёт ответственность, тем самым нарушаются стандарты ИКАО, нарушение которых и ведет к плохому состоянию безопасности полетов.
Беспокоит и то, что в Специальном Летном Отряде, который занимается перевозкой первых лиц государства, состояние безопасности полетов находится на общем уровне в РФ, т.к. подготовка и контроль за эксплантатами — это системная проблема отрасли, а не локальная проблема одной авиакомпании. Даже не хочу думать о рисках.
Я уже упоминал, что в государстве отсутствуют приемлемые уровни безопасности пролетов, которые важны для оценки состояния безопасности полетов в авиационных предприятиях, но также не разработаны качественные и количественные показатели эффективности обеспечения безопасности полетов. В этой связи непонятно что оценивают контролирующие и надзорные органы при своих проверках, чтобы можно было им сказать, что компания безопасна или нет и на основании этого применять или не применять требуемые санкции.
Сколько раз не говори про безопасность, что она хорошая, от этой говорильни она лучше не становится. Безопасностью надо заниматься, а не только о ней говорить, причем заниматься необходимо системно, т.е. постоянно, а не от катастрофы до катастрофы. А ныне отменённые проверки — это организационно-управленческая причина, одна из которых повлияла на ухудшение состояния безопасности полетов в 2021 году. С отменой проверок явно увеличивался риск в обеспечении безопасности полетов, вот он и выстрелил, а отсутствии полноценной ГосСУБП позволило появиться повышенному риску во всей гражданской авиации.
При определении виновных суды на страже безопасности полетов.
При изложении информации о МАК я затронул его расследование по авиационному происшествию с самолетом Боинг-737 в городе Усинске. 13 сентября 2022 года судом провозглашён обвинительный Приговор, в соответствии с которым КВС признан виновным в совершении инкриминированного деяния. Суд в Приговоре подтвердил, что самолет столкнулся со снежным бруствером, а стало быть, следы на снегу оставлены самолетом. Сразу скажу, что уже подана апелляционная жалоба. В связи с тем, что суд был открытым, то я ничего не нарушу если сообщу ряд наиболее интересных фактов этого судебного дела. При этом я не буду указывать на множественные процессуальные нарушения, имеющиеся в деле, и не буду разбирать юридическую сторону нарушений, хотя это весьма поучительно, познавательно и печально. Дополнительно к этому материалу в конце статьи изложены конкретные факты, происходящего в этом судебном процессе, а здесь только канва событий понятная для всех.
- В уголовном деле нет вещественных доказательств, а именно параметрического и речевого бортовых самописцев и информации с них, Руководства по производству полетов (РПП) Авиакомпании ЮТэйр и Руководства по летной эксплуатации самолета Боинг-737 (FCOM) все эти документы в ходе следствия утрачены. Однако, Постановление следователя о привлечении в качестве обвиняемого КВС, Заключения экспертов и Приговор суда изобилуют ссылками из этих документов. В этой связи при отсутствии основополагающих вещественных доказательств непонятно на основании каких объективных доказательств прокуратура поддержала обвинение следователя, а суд вынес объективное решение,
- Эксперты один от Следственного комитета, другой от суда не имеющих должной квалификации не сами исследовали дело, как это требуется по закону, для экспертов, а просто скопировали отчет МАК с его стилистическими и другими ошибками, при этом сделали экспертизу без вышеперечисленных вещественных доказательств,
- Суд, отклонял все ходатайства защиты, направленные на объективное рассмотрение дела, даже не захотел убедиться на самолете (он является вещественным доказательством) в правдивости слов КВС,
- Судом не приняты в качестве доказательств показания всех свидетелей, включая техническое средство систему раннего предупреждения опасного сближения с землёй (GPWS), которые противоречат мнению МАК, а следовательно, и мнению экспертов, перепечатавших отчет МАК в свои Заключения,
- в Приговоре суда указывается, что мою Рецензию, нельзя считать допустимым доказательством, т.к. я не был привлечен к участию в данном деле в качестве специалиста, а также потому, что в Рецензии мною дается критическая оценка как заключению летно-технической судебной экспертизы, так и иным материалам дела.
- Судом не рассматривалась техническая причина авиационного происшествия, при условии, что на месте происшествия отсутствует силовой цилиндр от правой основной стойки шасси и никто не знает где он.
- Заказанная судом комплексная летная авиационно-техническая экспертиза, пришла в суд без ответов на технические вопросы, поставленные самим же судом и это устроило суд,
- Приговор суда без наличия в деле вещественных доказательств в технической части опирается на отчет МАК.
- В Приговоре суд указывает, что свои действия КВС совершил исходя из небрежности и что должен был предвидеть наступление последствий. Однако суд в нарушении УПК РФ без достаточных доказательств и оснований указывает форму вины КВС как небрежность, не поясняя свою позицию в чём именно выразилась небрежность КВС, что такого небрежного он сделал, будучи занятым ручным пилотированием и не пояснил в какой конкретный момент захода на посадку КВС проявил небрежность, из-за чего и произошло происшествие. А также суд не прояснил, в какой момент захода на посадку КВС должен был начать предвидеть наступление последствий, вместо пилотирования и анализа параметров полета.
Думаю достаточно, чтобы каждый сформировал собственное мнение, на каком основании, осудили КВС. Но так как Приговор благодаря экспертам и нежеланию суда выяснить технический аспект происшествия основан только на отчете МАК, думаю будет уместно ещё раз повторить можно ли следователям, прокурорам и судам, доверять и юридически применять Отчеты МАК в своей деятельности, исходя из нижеследующих обстоятельств:
- деятельность МАК не подпадает под действие российского законодательства,
- специалистов МАК нельзя вызвать в суд для дачи пояснений по расследованным ими происшествиям,
- специалисты МАК на территории РФ не несут ни административной, ни уголовной ответственности за проведенные ими расследования, их нельзя привлечь в наших судах к ответственности, они неподсудны.
- специалисты МАК проводят свои расследования на основании документа, разработанного в 1998 году, в который за это время не вносились изменения, тем самым документ давно устарел и не отвечает современным методам расследования,
- в ПРАПИ, по которому МАК проводит расследования, указываются органы РФ, с которыми он должен взаимодействовать, но такие органы в результате административных реформ, проводимых в РФ уже давно, не существуют,
- отсутствуют сведения о компетенции специалистов, принимавших участие в расследованиях, а знание о квалификации экспертов — это требование уголовно процессуального Кодекса РФ.
- отсутствуют подписи за дачу заведомо ложных заключений, от специалистов подписывающих отчеты по расследованию авиационных происшествий и инцидентов,
- в самом отчете указывается, что Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности. Криминальные аспекты этого происшествия изложены в рамках отдельного уголовного дела,
- следователи органов РФ не поручают проведения никаких расследований специалистам МАК для того, чтобы их Отчет стал допустимым доказательством в уголовном деле, что требуется УПК РФ,
- никто не знает, какое оборудование и программное обеспечение специалисты МАК используют в своей работе для расшифровки параметров полета и насколько оно применимо для выполняемых ими работ,
- никто не знает с какими погрешностями оборудование МАК производит расшифровку параметров полета, но они обязательно есть у любого технического устройства такого рода, например, программа расшифровки самолета Сухой Суперджет, в своем техническом описании указывает с какой погрешностью программа расшифровывает параметры полета, скорость, высоту полета и т.д. Однако специалисты МАК при анализе полета по расшифровке никогда не учитывают имеющиеся погрешности параметров полета, а может даже используют их в пользу своих версий, ведь никто про это не знает.
Считаю, что проблема не столько в суде, сколько в системе. А может ли суд тем более первой инстанции не согласится с мнением следователя и прокуратуры, которая уже проверила следователя и вышла в суд с обвинением? Предположу, ведь если суд их не поддержит своим решением, то это будет означать, что следователь и прокуратура пропустили в суд плохо расследованное дело, а этого делать нельзя, так как упадет доверие к следственным органам и прокуратуре и тем специалистам попадет за их плохую работу. И на этом ложном посыле, почему-то доверие к уважаемым органам не растёт, а падает, как бы не старались СМИ доказать обратное. Поэтому в деле по Усинску следователь открыто сказал КВС, что ты у меня все равно пойдешь в суд, а там попробуй докажи, что ты не виновен. Посмотрите статистику решений судов первой инстанции, они практически всегда поддерживают прокуратуру. Аргумент о независимости судей в этом случае практически не работает, про него можно сколь угодно говорить и убеждать, что это так, но на деле не так, как хотелось бы. Да и вообще может ли в системе существовать независимость отдельного элемента, вряд ли, так как в таком случае система не будет работать как слаженный механизм. Бракованную шестеренку выбрасывают из часов. Считаю, что проблема безопасности полетов гораздо глубже, чем многие хотят её представить, так как безопасность полетов – это в первую очередь нравственная категория и только потом где-то экономическая, но это понимание дается очень непросто, особенно живя в товарно-денежной системе ценностей.
К уже сказанному о том, кто должен нести ответственность за безопасность полетов, кроме уже изложенных стандартов ИКАО и основанной на этих стандарта ст.37.1 ВК РФ, которые указывают, что за безопасную эксплуатацию воздушных судов с соблюдением законов при коммерческой перевозки пассажиров отвечает эксплуатант, а не КВС, как это преподносится всем, то к этому следует добавить, что часть 1 ст. 1079 Гражданского Кодекса РФ в которой указывается, что ответственность при использовании транспортных средств при их происшествии несет юридическое лицо. По сути, эксплуатант будучи юрлицом, как обладатель транспортного средства повышенной опасности, по определению виновен в совершении происшествия. И почему-то это в судах с наземными транспортными средствами работает, а в авиации нет.
В судебном процессе, как последнем бастионе, не выясняются все обстоятельства и условия причин, порождающих авиационные происшествия, вследствие этого виновными оказываются не те, кто реально причастен к причинам катастроф на системном уровне, а пилоты, кого в рамках существующего законодательства подготовил и допустил в кабину пилотов эксплуатант для зарабатывания денег и отвечающий по законодательству за качество их подготовки. Кого и как подготовил, получите результат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Это уже не секрет Полишинеля, коль о нём он уже всем рассказал. Руководитель Росавиации А.В. Нерадько в июле 2022 года на должность начальника управления цифровой трансформации и обеспечения Росавиации назначил 27-летнюю Татьяну Кочерову. Генпрокуратурой и ФСБ руководителю Федерального агентства воздушного транспорта А.В. Нерадько были внесены Представления, которые касаются назначения на должность Татьяны Кочеровой. Из Представления Генпрокуратуры следует, что Кочерова не соответствует требованиям к данной должности. ФСБ и Генпрокуратурой предписано главе Росавиации принять меры в отношении Кочеровой, как занимающей должность, которой она не соответствует и в отношении тех лиц, которые приняли решение и допустили её назначения на должность. Это событие только подтверждает понимание того, какие профессионалы работают в Минтрансе, и на чье мнение опираются, когда принимаются серьезные решения.
А теперь читатель, даже после этой малой толики того, о чём я поведал, зацепив только верхушку айсберга, не вдаваясь в более глубокие системные проблемы, ответьте себе на вопрос, только честно, терпение у ИКАО лопнуло или они всё придумали, что у нас плохая безопасность полетов?
К сожалению, находясь внутри расследований авиационных происшествий и судопроизводстве у меня последнее время складывается впечатление, что мы скатываемся в период инквизиции, дай Бог, чтобы я ошибался.
Знаете, я думаю, что пока мы для запада, как государство были хорошими, т.е. послушными, то даже ИКАО закрывала глаза на многие наши проблемы в безопасности полетов, что не делает ей чести, ну а сейчас для ИКАО настало время сказать правду. В этой связи я думаю, что надо оставить в покое ИКАО, а надо самим сделать так, чтобы ИКАО стало приводить нас в пример, как государство с лучшей безопасностью полетов и для этого реально взять на вооружение её стандарты, а не просто прописать в нормативно правовых актах воздушного законодательства, что они соответствуют стандартам ИКАО. Ведь безопасность полетов в нашей стране нужна не только ИКАО, а в большей степени гражданам нашей страны. Но ИКАО надо отдать должное и сказать за их работу большое спасибо, т.к. разработанные ими стандарты безопасности, при условии их полноценного внедрения реально смогут улучшить состояние безопасности полетов в нашей стране.
Кто дочитал статью до конца, наверное, скажет, что автор прожженный пессимист. Да нет, я просто хорошо информированный в безопасности полетов оптимист, но будь я пессимистом, не писал бы эту статью. Для одного стакан наполовину пуст, а для другого наполовину полон, но в данном случае, говоря о том, что стакан наполовину пуст, тем самым у меня есть возможность его наполнить до краёв, а у кого он наполовину полон он будет довольствоваться половиной. Я понимаю, что вероятность того, что меня услышат те, кому надо и займутся делом, очень мала, но надежда велика.
При этом хочу отметить, что после взрыва на шахте «Листвяжная» —25 ноября 2021 года, где погибло 51 человек и 106 человек пострадали, виновными были признаны хозяева шахты. Но это стало возможным только после того, как вмешался президент страны, объяснив, что не шахтеры в этом виноваты. Неужели надо вмешательство первого лица государства в расследование авиационного происшествия, чтобы понять, что пилоты — это такие же шахтеры и, случись катастрофа, в которой они выжили, абсолютно бесправные.
Единственное о чём я жалею, это о том, что за всё время в новейшей истории России с мнением Профсоюза летного состава России чиновники мало считаются, начиная с момента разработки документов, хотя пилоты с пассажирами являются самыми заинтересованными в безопасности полетов, при этом, все наши предложения основываются только на законодательстве и на научной основе и направлены на улучшение состояния безопасности полетов.
И не надо забывать, что во многих учебниках по администрированию указывается, что чем сложнее система, тем сложнее ею управлять, тем сложнее найти мотивацию для привлечения специалистов в управление данной системы. Мотивация — это тоже условие, порождающее причины авиационных происшествий на системном государственном уровне в Росавиации, Ространснадзоре, Минтрансе.
Считаю, что мы заслуживаем ту безопасность полётов, которую создали.
Вот такие у нас особенности национальной безопасности полетов, а ИКАО, к сожалению, всё же право, да и с терпением у него всё в порядке, умеет долго терпеть.
Благо везде и повсюду зависит от соблюдения двух условий:
1) правильного установления конечной цели всякого рода деятельности и
2) отыскания соответственных средств, ведущих к конечной цели.
Аристотель
ПОСТСКРИПТУМ.
К моменту окончания работы над статьёй произошло ужасное событие. В Ижевске находясь в школе были убиты ученики и преподаватели, убийца застрелился. Система управления безопасностью она универсальна и может применяться во всех сферах жизни общества, поэтому я хочу высказаться по этому событию. Этот случай за последние годы далеко не первый, но пугает частота таких случаев и само их появление. О том, что существует риск таких событий известно всем, вопрос, что мы делаем и как мы делаем для того, чтобы уменьшить риск появления таких событий. Надо понимать, что люди, которые идут на такое преступление, они смерти не боятся и даже чаще сами стреляются. Но от того, что мы будет наказывать только убийц, если они живы, ситуация не улучшится, а значит только наказанием убийц задача не решается. Бороться с этим злом надо посредством устранения обстоятельств и условий, которые формируют появление такого явления. Обратили внимание, что всё, как в авиации.
С момента появления такого рода событий, кто-только не говорил, что надо улучшить охрану в школе, оснастить школу тем-то и тем-то, охранниками должны быть не пенсионеры, а реальные парни, и т.д., по сути, говорились-то правильные вещи. Я не занимался специально исследованием законодательства в этой области, но хочется верить, что с момента первого такого акта все-таки часть предложений за это время перекачивало в законы или нет? А если да, то, где результаты проверок по соблюдению законодательства? Скажу крамольную вещь, полностью убрать риск совершения такого рода событий практически невозможно, но надо научиться управлять рисками, выявляя источники опасности таких рисков и устранять их до того, как произойдет такое событие. Всё как в СУБП авиации. Мы только говорим о том, что нам надо сделать для улучшения в изменении законодательства или его разрабатываем и вводим или оно уже введено, но не исполняется в полной мере, и в том и другом случае должна быть фамилия злодея, кто на совещаниях говорит правильные вещи, но ничего не делает. Однако, как всегда, на первый взгляд всё вроде бы понятно. Но охрана, на кого можно было бы списать происшествие убита, значит следующий в списке их начальник. А.И. Бастрыкин, я считаю, правильно сказал следователям, что надо дать оценку всем лицам причастным к данному событию. Очень хотелось бы, чтобы дошли до законодательства в этой сфере, кто может быть охранником в школе, кто нет, должно ли быть у них оружие или нет, какая у охранников в школе зарплата, кто их проверял на соблюдение имеющихся требований и т.д. При этом надо дать оценку и тому, а что должен был сделать их начальник и кого он мог нанять на зарплату охранника в школе, а что могли сделать безоружные охранники, чтобы защитить детей, а могли ли вооруженные охранники защитить детей, если да, то в каких случаях и т.д. Вы представляете какой большой объем работы надо сделать, а может проще начальника сделать виновным, конечно, если он не выполнил, то что ему предписано,то спору нет. Но всё это только лишь условия, как причины произошедшего. А где же обстоятельства причин произошедшего? Давайте посмотрим шире. Представьте себе школу, как крепость с бронированными стеклами на окнах, с вооруженными тремя охранниками и отвечающими за то, что происходит внутри крепости. Заканчиваются уроки, и детвора гурьбой выбегает из этой крепости, а их тут поджидает злодей с автоматом. Будут ли виноваты охранники и будут ли они способны спасти детей, даже при условии, что у них тоже автоматы? А ведь вряд ли. А может родители должны забирать детей из школы, даже из 11 класса, но родители то работают, при этом злодею все равно с родителями дети или нет. Вот вам и обстоятельства, а что же в этих обстоятельствах является источником опасности? ИДЕАЛОГИЯ. Вот почему в этом случае уменьшить вероятность свершения таких событий очень трудно и на это надо время. Конечно, проще списать на психическую неуравновешенность, шизофрению или ещё на что-нибудь, что можно прилепить к убийце. Но это не решение проблемы, а уход от неё. Тем более в данном случае человек более года готовился и оделся соответствующим образом. Такие убийцы они же гибнут за идею, поэтому и решить её сложней, т.к. обстоятельства причины таких происшествий лежат в нравственной плоскости, на которую влияет идеология. А какая у нас сегодня идеология? По Конституции её нет. А на самом деле? Многие известные ученые экономисты утверждают, что социальные проблемы порождаются современной экономикой и ведут к криминализации общества. Это мы можем наблюдать по всему миру, посмотрите наши новости, что происходит за рубежом, но Россия же не исключение. Конечно, психологи мне возразят и начнут монолог о пресловутом человеческом факторе индивидуума, но что-то такие индивидуумы появляются и появляются, а принимаемые решения уже другими индивидуумами не выполняются и не выполняются. А такие индивидуумы сильно отличаются друг от друга в нравственном плане? Какова идеология такова и нравственность общества с болячками присущими существующей в обществе нравственности. Кто-то скажет ну всё понесло мужика на философию, а где же рецепт? Смотрите произошедшее вроде как далеко от философии, но обстоятельства, как причина произошедшего кроется в нравственности, а нравственность объект исследования в философии. Дальше надо рассуждать про общество потребителей, про товарно-денежные отношения, в которых мы люди не живем, а сосуществуем друг с другом и т.д., кто-то придёт к пониманию, что мы, как общество сами виноваты в том, что у нас появляются такие убийцы, как, например, украинское общество прозевало фашизм, когда власть его насаждала, а кто-то придет к пониманию, что надо ужесточать законы и т.п. Мы люди сами себя возвели в ранг человека разумного, а то, что мы творим на планете земля и по отношению друг к друг нельзя даже близко назвать разумным, начиная с библейских времен, когда Каин убил Авеля, старший брат убил младшего брата. Как-то 12-летнему внуку я задал вопрос: чем люди отличаются от животных? Он, не раздумывая ответил, что у животных нет совести. Конечно, изменяя условия, как причины произошедшего, можно улучшить безопасность школьников, но всё это будет косметическим ремонтом, потому что источником опасности этой заразы является идеология. А какой же рецепт по улучшению обстоятельств, как причины произошедшего. Вы спрашиваете рецепт, он простой, надо лечит голову, таблетка – воспитание, которое не передается по наследству, но воспитывать можно только тогда, когда понимаешь каким надо воспитать, а для этого нужна идеология, как целеполагание жизни общества, которое приемлет большинство его членов. При чём, сказать легко: простой рецепт, правда такой рецепт работает в обе стороны. На Украине понадобилось, чтобы заболеть фашизмом порядка 20 лет, а для лечения болезни, как говорят медики, надо в два раза больше времени. А сколько его у нас?
Я поражаюсь мужеством Марии Шукшиной. Она молодчина, она не молчит, а кричит, по сути, говоря о таблетке нравственности. Ребята мы кого воспитываем, да и не понятно, как воспитывать, в каком духе. Прочитайте её письмо ведь то, что происходит и о чем пишет Мария, это убивает наш генетический код. Если мы действительно хотим изменить обстоятельства причин таких происшествий, нам надо честно ответить, кто стоит за такой массовой культурой и зачем она насаждается, а потом не побояться и устранить эти причины. В безопасности полетов самый первый раздел, с которого начинается знакомство с Системой управления безопасностью полетов называется «Культура безопасности». Задумайтесь.
Мы можем создать кучу проверяющих и надзорных органов, а будет ли толк в настоящее время? Живя в рамках товарно-денежных отношений всегда можно договорится, с проверяющим, получающим маленькую зарплату, но придёт другой ничего не поменяется, опять договоримся, количество проверяющих отразится только на стоимости товара или услуги, и чем больше количество проверяющих, тем больше цена на товары и услуги. А когда дома вы работаете над вами стоят проверяющие? А вы же работаете на совесть и проверяющие вам не нужны. Так это же для себя. Вот и приплыли к нравственности, идеологии и целеполаганию.
Я высказал свою позицию, основанную на системе управления безопасностью, которая применима во всех сферах человеческой деятельности, а соглашаться с ней или нет это ваше неотъемлемое право.
Вице-президент Профсоюза летного состава России
О.А. Буленков.
Расширенная информация по суду в Усинске.
- В уголовном деле нет вещественных доказательств, на которые следователь ссылается в своем Постановлении о привлечении в качестве обвиняемого КВС, на них же ссылается эксперт в своем Заключении, в этой связи непонятно на основании каких объективных доказательств прокуратура поддержала обвинение следователя, а суд вынес решение. В нарушение требований уголовно процессуального кодекса РФ следователем вместе с самим уголовным делом в суд не были переданы следующие вещественные доказательства:
- параметрический и речевой бортовые самописцы и информация, хранящаяся на них. Информация, имеющаяся в параметрическом и речевом бортовых самописцах, это единственный достоверный источник, по которому с помощью специальной программы после её расшифровки можно беспристрастно и доказательно судить о параметрах полета и действиях пилота.
- РПП Авиакомпании ЮТэйр бортовой экземпляр 7337 CL Часть В и С, а также РПП бортовой экземпляр Часть А., которые Постановлением следователя от 15.02.2020 признаны вещественными доказательствами. При этом следователем не был изъят эталонный экземпляр РПП. РПП авиакомпании утверждается Росавиацией и является эксплуатационным документом, из которого можно понять нарушал ли КВС предписанные РПП действия или не нарушал,
- Руководство по летной эксплуатации (FCOM) самолета Боинг-737 документ, в котором описывается работа систем и оборудования самолета и их эксплуатация пилотами.
Стороне защиты не представлено никаких вещественных доказательств. Все они утрачены. Место нахождения части вещественных доказательств неизвестно, а основополагающие вещественные доказательства, которые были переданы на хранение в МАК по их собственной инициативе, без разрешения суда или следователя были направлены в авиакомпанию, после чего пропали. Никому из экспертов, производивших специальные исследования, не представлялись ни бортовые самописцы, ни их расшифровки, ни эталонные экземпляры РПП авиакомпании «ЮТэйр», ни сам самолёт и его фрагменты. Поэтому вместо самостоятельных исследований, как это положено по закону делать экспертам, по факту исследование по ряду вопросов представляет собой дословное копирование отчёта МАК и предыдущего заключения эксперта (о втором эксперте в деле чуть позже). О банальном копировании Отчета МАК свидетельствуют опечатки или пропущенные знаки препинания между словами, имеющиеся в Заключении второго эксперта перекочевавшие из отчета МАК. Это в свою очередь свидетельствует о том, что эксперт даже не прочитал то, что писал. Сторона защиты незаконно и без каких-либо оснований лишена возможности осмотреть имеющиеся вещественные доказательства, соответствующее ходатайство не было судом удовлетворено. В частности, подсудимый КВС в судебном заседании пояснил, что температурная поправка при заходе на посадку экипажем учитывалась и об этом свидетельствует бортовое оборудование воздушного судна, которое могло быть осмотрено, так как самолёт признан вещественным доказательством. Важно отметить, что именно не установка температурной поправки в Приговоре суда без подтверждения является одним и единственным фактом, который якобы свидетельствовал, что КВС снизился ниже положенного. Кроме того, среди вещественных доказательств бортовые документы, в которых кроме прочих имеются сведения о дефектах, отложенных по MEL. В заключении эксперта № 1046 указывается, что таких дефектов нет, однако документально это экспертом, написавшим экспертное Заключение, не проверялось. При этом подсудимый КВС пояснил, что такие дефекты в бортжурнале записаны, но суд лишил сторону защиты возможности это доказать, исследовав вещественные доказательства. Допрошенный в судебном заседании свидетель Болдырев показал, что полётная информация с бортовых самописцев была повреждена, следовательно сторона защиты обоснованно полагает, что вещественные доказательства повреждены, уничтожены и скрываются от защиты. Судом все доводы о незаконности лишения права защиты ознакомиться с вещественными доказательствами проигнорированы. В обоснование для отказа указано только на то, что вещественные доказательства являлись предметом осмотра, что это никак не может являться основанием для того, чтобы отказывать стороне защиты в реализации своего права на ознакомление с вещественными доказательствами. Получается, что никакие из вещественных доказательств стороне защиты не представлены, по сути, защита лишена возможности доказывать свою невиновность. Судом не дана правовая оценка отсутствия вещественных доказательств и не указано на каком законном основании можно рассматривать дело без вещественных доказательств. В отсутствии вещественных доказательств предъявленные обвинения, связанные с расшифровкой параметров полета, с Руководством по летной эксплуатации самолета и РПП авиакомпании судом никак не проверялись на их достоверность. Однако Приговор суда изобилует ссылками на документы, являющихся вещественными доказательствами, но которых в суде нет, как и нет их в самом уголовном деле. Отсутствие основополагающих вещественных доказательств в уголовном деле вызывает обоснованное удивление, как можно было следователю без них сформировать объективно доказанное обвинение, прокуратуре без них поддержать решение следователя, а суду принять объективное решение. Может я что-то не знаю и это законно?
- В процессе суда:
- диспетчер, которая сопровождала самолет подтвердила, что самолет следовал строго по заданной траектории снижения, и она не видела никаких снежных вихрей при посадке самолета,
- руководитель полетов подтвердил, что самолет сел на ВПП,
- второй пилот, который по делу является свидетелем, также указал, что самолет приземлился на ВПП,
- пассажиры подтверждают, что самолет приземлился на ВПП,
- система раннего предупреждения опасного сближения с землёй (GPWS), установленная на самолете не срабатывала, тем самым самолет не снижался ниже положенной траектории,
- криминалист, проводивший осмотр места происшествия, в суде подтвердил, что в бороздах на снегу и вокруг них не было ничего такого, что могло идентифицировать следы, оставленные самолетом Боинг-737,
- выступая в суде в качестве специалиста, написавшего Рецензию, я подробно простым и доходчивым языком изложил обо всем, что отразил в Рецензии и ответил на все интересующие суд и прокуратуру вопросы, после чего не должно было быть сомнений, что самолет не мог оставить следы на снежном бруствере.
Немного конкретики. Суд, вынося Приговор, неоднократно ссылается на показания Руководителя полетов (далее РП), искажая их содержание. Так, в Приговоре суд указывает: что момента касания воздушного судна ВПП свидетель не видел; свидетель не видел момента, когда воздушное судно коснулось земли, при этом видел, как самолёт коснулся снежного бруствера; РП, являющийся очевидцем посадки самолёта, наблюдал воздушное судно в момент касания со снежным бруствером, а впоследствии, когда самолёт катился по полосе.
Однако, в Приговоре суда показания свидетеля РП полностью искажены, об этом свидетельствуют аудиозаписи суда, из которых следует, что:
- как задели бруствер, он не видел и не мог видеть;
- о задевании бруствера сделал выводы из отчёта МАК;
- видел, как самолет сел на полосу;
- видел, как самолет заходит на посадку, все идет четко, касание полосы, видел, как самолёт коснулся полосы и видел, как он едет на брюхе;
- отклонений от схемы не зафиксировано;
- воздушное судно село на полосу в торце;
- самолет приземлился на очищенное место;
- увидел самолёт на полосе, катящимся на животе;
- не видел, как самолет задевал снежный бруствер.
Таким образом, судом, и это очевидно, показания свидетеля отражены неверно и тенденциозно. При этом суд отдельно указывает на то, что кладёт данные показания в основу обвинения, что прямо свидетельствует о неправильной оценке доказательств, которые влекут судебную ошибку.
Не лучше обстоят дела и с другими свидетелями, с показаниями которых суд не считается, включая систему раннего предупреждения опасного сближения с землёй (GPWS), абсолютно некорректно ссылаясь на неё, описывая, когда система начинает отсчет высот при посадке, но при этом суд не указывает на каком удалении этот отсчет начинается (может на середине ВПП). А также суд не объясняет почему он решил, что это связано с полетом ниже положенного, что противоречит работе самой системы. Это просто вопиющее незнание работы системы, непонятно откуда взятое судом. А разве так может быть, что все свидетели по мнению суда, в Приговоре начинают свидетельствовать не то, что они видели или зафиксировала техника?
- 24 марта 2022 года судом по ходатайству государственного обвинителя назначена комплексная летная авиационно-техническая экспертиза, производство которой поручено Частному Негосударственному Судебно-Экспертному Учреждению «Приволжский центр независимых экспертиз и специальных исследований». До поручения экспертизы стороной обвинения и судом не было выяснено, что это за организация, может ли она провести такого рода экспертизу и по каким вопросам, а также не было выяснено какой квалификации у них эксперты. Защита КВС возражала против такого подхода к выбору организации, но её мнение в нарушении закона судом было проигнорировано, тем самым было нарушено право подсудимых на защиту и не давало возможности участвовать в выборе экспертной организации, заявить отвод экспертам, которые проводили бы исследования. В результате судом получено заключение эксперта, к которому приложены документы, указывающие на квалификацию эксперта Кречетова А.В. Из данных документов, а равно и из самого заключения невозможно установить, какой именно налёт часов по типам самолетов эксперт имеет как пилот, в каких авиакомпаниях он работал пилотом. Также невозможно установить, имел ли эксперт Кречетов А.В. достаточный уровень квалификации (включая специальные познания в области расследования авиационных происшествий) для проведения экспертизы единолично, включая дачу ответов по вопросам, касающимся технической составляющей. Ходатайство о запросе в Росавиацию с подтверждением квалификации эксперта Кречетова А.В. как пилота, судом было отвергнуто. Сомнения о том, что он является пилотом возникает из представленных им сведений о его летном образовании, а также из того, что он работает диспетчером. В настоящее время ни суд, ни прокуратура, ни защита КВС не знают достоверно квалификацию эксперта, на заключении которого судом принят обвинительный приговор. Кроме того, ни на один технический вопрос, касающийся авиационного происшествия ответов в Заключении эксперта нет, т.к. комплексную летную авиационно-техническую экспертизу он писал один. Так что это за Частная Негосударственная Судебно-Экспертное Учреждение «Приволжский центр независимых экспертиз и специальных исследований» в котором нет специалистов, которые бы смогли ответить на поставленные судом технические вопросы. Но поразительней всего то, что это устроило суд, который без проверки что это за учреждение, какие у них там технические возможности и какие у них есть эксперты поручил этому частному негосударственному учреждению такую комплексную экспертизу, которое живет за счет проведения таких экспертиз. По аналогии с МАК, который не исследовал техническую причину происшествия, ни следователю, ни прокурору, настаивающему на повторной экспертизе, ни суду не нужны были ответы на технические вопросы, что противоречит не только требованиям по расследованию, но и элементарной человеческой логике. При этом вопросы, как было указано судом в постановлении о назначении экспертизы, имеют значение для оценки обстоятельств, подлежащих доказыванию. Суд, мотивируя сформированные вопросы, включая технические, на которые предстояло ответить эксперту, в нарушении уголовного законодательства отказывал защите в постановке своих вопросов. Суд, не получив ответов на свои же поставленные технические вопросы, требуемые для оценки обстоятельств, подлежащих доказыванию, почему-то принял такую экспертизу в обоснование своего обвинения, вместе с экспертизой Парамонова. Таким образом, сторона защиты была судом лишена возможности поставить все свои вопросы перед экспертом, а часть тех вопросов, которые суд посчитал необходимым поставить, остались без ответов по причине очевидного несоответствия квалификации эксперта Кречетова А.В. из частного негосударственного учреждения, который сам в Заключение в ряде поставленных перед ним вопросов указал, что они выходят за рамки его компетенции. И это при том, что эксперт в вводной части заключения указал, что им проведено полное исследование представленных материалов для дачи полного и обоснованного заключения по поставленным вопросам. И это он официально заявляет при условии отсутствия вещественных доказательств в уголовном деле. Так при ответе на вопросы суда №№ 7 и 8. эксперт пишет о том, что на самолете не имелось дефектов, отложенных по MEL и влияющих на взлётно-посадочные характеристики. Вместе с тем, такие дефекты в большом количестве имелись и были вписаны в бортовой журнал самолета и включали дефекты, влияющие на аэродинамические характеристики самолёта. Бортовой журнал был изъят и мог быть изучен экспертом, но эксперту он не передавался. Получается, что эксперт, уверяя в Заключении о том, что им проведено полное исследование представленных материалов для дачи полного и обоснованного заключения откровенно лжет. Поэтому вместо изучения, хотя бы тех вещественных доказательств, которые имеются в уголовном деле эксперт Кречетов А.В. не проводя никакого анализа без всякого обоснования просто скопировал про MEL из предыдущего экспертного заключения, которое написано таким же экспертом без требуемой квалификации. Далее. В ходе изучения вопросов 7 и 8 эксперт ссылается на положения Руководства по летной эксплуатации самолета Боинг (FCOM) и РПП авиакомпании, при этом в перечне использованных документов, которые ему были переданы они не указаны, т.к. их вообще нет в уголовном деле. Также эксперт ссылается и на другие материалы, даже наличие которых он не проверял, не то, что изучал, например, внутрикабинные переговоры экипажа, которых тоже в уголовном деле нет, но ссылки, на них эксперт делает, как будто они у него были и он их изучал. Фактически исследование по ряду вопросов представляет собой дословное копирование отчёта МАК и предыдущего заключения эксперта. На такую вторую экспертизу с экспертом, не имеющим требуемой квалификации, защита ходатайствовала о проведении нормальной экспертизы, но судом незаконно и необоснованно ей в этом было отказано. Никем из экспертов, производивших исследования, не осуществлена расшифровка бортовых самописцев несмотря на то, что соответствующие просьбы защитой излагались перед судом. Ни один из экспертов не предоставил доказательств на каком основании они уверяют, что следы на снегу принадлежат самолету Боинг. Это объясняется тем, что все исследования исключительно опираются на комиссию МАК и их выводы, которые в уголовном судопроизводстве использовать недопустимо. Не было и нет никаких причин отказывать стороне защиты в том, чтобы исследовать названные вещественные доказательства и при помощи них установить полную картину происшедшего, так как проведение экспертизы подразумевает полное и объективное установление всех обстоятельств и дачу ответов по всем вопросам, обязательным являлось производство расшифровки «черных ящиков» экспертами и анализ полётной информации. Даже переговоры экипажа в кабине не воссозданы полностью, а в деле фигурируют только те фразы, которые счёл в конечном отчёте указать МАК. Если сторона обвинения и суд сочли нужным произвести экспертизу, то это должна была быть экспертиза, а не исследование отчёта МАК и протоколов допросов. Не говоря уже о том, что никем вообще не проверялось и не устанавливалось, по какой причине от нормативной нагрузки сломались шасси, ни эксперт Кречетов А.В., ни эксперт Парамонов на данный вопрос не ответили, а суд посчитал возможным его не ставить и не назначать дополнительную экспертизу, отказав стороне защиты задать такой вопрос экспертам. При этом, суд, назначая комиссионную экспертизу, поставил перед экспертом вопрос о том, могут ли стойки шасси сломаться в результате столкновения со снежным бруствером, обоснованно посчитав, что данный вопрос имеет прямое значение для установления значимых обстоятельств. Допрошенный в судебном заседании эксперт Кречетов А.В. показал, что на данный вопрос можно ответить, если привлечь дополнительно специалистов, если бы экспертизу он производил не один. При этом, как следует из протокола дополнительного осмотра места происшествия, на правой стойке шасси отсутствует силовой цилиндр, который является составной частью шасси и отвечает за удержание шасси в выпущенном положении. При каких обстоятельствах он сломался и по какой причине его не было на месте происшествия, мог ли он отделиться от шасси в процессе выпуска шасси, почему вещественные доказательства скрывались от стороны защиты — вопросы, которые в приговоре отражения не нашли.
Всё хватит про экспертов и отчет МАК и так понятно, что Приговор суда в технической части — это скопированный отчет МАК, однако, насколько это некорректно делать написано в разделе про МАК, а то, что эксперты и их экспертные Заключения просто никакие, это итак уже всем понятно, да ещё и без исследования технической причины. Получается свое решение суд принимал, основываясь только на отчете МАК, без наличия в суде вещественных доказательств и не зная ответов на технические вопросы. Кто-то сможет убедить меня и общество, что это нормально для суда? Я понимаю, что уже многих утомил, но я предупреждал, что разобраться с безопасностью полетов это не 5 и даже не 15 страниц, а суды это, как и экипаж последнее звено в цепи правосудия, своими решениями, возможно не понимая этого, но безусловно влияют на безопасность полетов. Ещё важный момент. В Приговоре суд указывает, что свои действия КВС совершил исходя из небрежности и что должен был предвидеть наступление последствий. Однако суд в нарушении УПК РФ без достаточных доказательств и оснований указывает форму вины КВС как небрежность, не поясняя свою позицию в чём именно выразилась небрежность КВС, что такого небрежного он сделал, будучи занятым ручным пилотированием и не пояснил в какой конкретный момент захода на посадку КВС проявил небрежность из-за чего и произошло происшествие. А также суд не прояснил, в какой момент захода на посадку КВС должен был начать предвидеть наступление последствий, вместо пилотирования и анализа параметров полета. Моя рецензия в Приговоре суда изложена в очень сокращённом варианте и так, что читающий Приговор вряд ли сможет понять обоснование моих выводов. При этом в Приговоре суда указывается, что мою Рецензию, нельзя считать допустимым доказательством, т.к. я не был привлечен к участию в данном деле в качестве специалиста, а также потому, что в Рецензии мною дается критическая оценка как заключению летно-технической судебной экспертизы, так и иным материалам дела. Во-первых, меня именно как специалиста привлекла сторона защиты, а во-вторых, будучи в суде, в соответствии со ст.270 УПК РФ, на которую идет ссылка в Приговоре, мне как специалисту были разъяснены права, и я расписался за ответственность за дачу ложных показаний и полностью повторил всё то, что было написано в Рецензии, более того, я ответил на все интересующие суд и прокуратуру вопросы. При этом после объяснений я несколько раз спрашивал у суда всё ли я понятно и доходчиво объяснял, все промолчали, что означает знак согласия. Ответ почему моя рецензия не принимается допустимым доказательством мы видим в самом Приговоре, т.к. мной дается критическая оценка как заключению летно-технической судебной экспертизы, так и иным материалам дела. А какая должна быть оценка? Я всегда думал, что оценка должна быть профессиональной и честной, а что я не лгу, расписался за это прямо в суде, в отличии от специалистов МАК, мнение которых судом положено в основу Приговора. Да я изложил свою позицию на основе законов физики, термодинамики и аэродинамики, чего не найдете ни в Отчете МАК и в заключениях экспертов. Ну хорошо, письменная Рецензия не устраивает, но почему моё устное выступление в суде не берется за допустимое доказательство в Приговоре суда, об этом ни слова? При этом уличить меня в критической оценке, когда я пишу, опираясь на науку – это всё равно, что отказать науке в допустимости доказательств. Зато судом были приняты как допустимые доказательства Отчет МАК и Заключения экспертов Парамонова и Кречетова. Однако не их, а сейчас я думаю, меня и других свидетелей в судебном порядке должны привлечь за дачу ложных показаний в суде, включая GPWS.
Думаю достаточно, чтобы каждый сформировал собственное мнение на каком основании, осудили КВС. А если учесть, что специалисты МАК даже не дают расписок за дачу ложной информации в своих Отчётах, а также учитывая всё то остальное о них, что я уже упоминал дважды, то возникает вопрос: почему им суд доверяет, а почему специалисту и на каком основании, который выступил в суде и расписался за ответственность при даче ложных сведений, суд не доверяет и не берет во внимание его доводы, ссылаясь на формальные признаки.
К сожалению, обстоятельства и условия, являющиеся причинами авиационных происшествий МАК, как правило, полноценно не расследует, но как видим на приведенном примере и возможные технические причины, МАК тоже не хочет расследовать. И опять приходиться сожалеть о том, что российские органы расследования, прокуратуры и суды в своей работе берут за основу отчеты МАК, а не используют свои собственные знания и умения. Пример с авиационным происшествием в Усинске наглядно это показывает. Приговор суда, по сути, это копирование моментов из отчета МАК. Хотелось, чтобы это больше не повторялось, ведь это вредит не только делающих без вины виновными, но и безопасности полетов, и доверию суду. Я считаю, что такой подход — это системная проблема, которая в совокупности с другими дает эффект синергии, который и является большим камнем преткновения в улучшении безопасности полетов, но это при желании лечится, но желание в первую очередь должно быть политическим. Ведь проблема не столько в суде, а в системе. А может ли суд, тем более первой инстанции, не согласиться с мнением следователя и прокуратуры, которая уже проверила следователя и вышла в суд с обвинением? Предположу, что если суд их не поддержит своим решением, то это будет означать, что следователь и прокуратура пропустили в суд плохо расследованное дело, а этого делать нельзя, так как упадет доверие к следственным органам и прокуратуре и тем специалистам попадет за их плохую работу. И на этом ложном посыле, почему-то доверие к уважаемым органам не растёт, а падает, как бы не старались СМИ доказать обратное. Поэтому в деле по Усинску следователь открыто сказал КВС, что ты у меня все равно пойдешь в суд, а там попробуй докажи, что ты не виновен. Посмотрите статистику решений судов первой инстанции, они практически всегда поддерживают прокуратуру. Аргумент о независимости судей в этом случае практически не работает, про него можно сколь угодно говорить и убеждать, что это так, но на деле не так, как хотелось бы. Да и вообще может ли в системе существовать независимость отдельного элемента, вряд ли, в таком случае система не будет работать как слаженный механизм. Бракованную шестеренку выбрасывают из часов. Считаю, что проблема безопасности полетов гораздо глубже, чем многие хотят её представить, так как безопасность полетов – это в первую очередь нравственная категория и только потом где-то экономическая, но это понимание дается очень непросто, особенно живя в товарно-денежной системе ценностей.
Надеюсь, всё понятно.
Вице-президент Профсоюза летного состава России
О.А. Буленков.
МКАА «Безопасность полетов» не несет ответственности за содержание этого материала. Содержимое сообщения не обязательно является мнением или взглядом учредителей МКАА «Безопасность полетов». Материал публикуется с целью ознакомления авиационного сообщества с различными мнениями специалистов.
Содержание материалов представлено в том виде, в котором их подготовили авторы – без какой-либо редакторской правки.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ:

Статистика и микроанализ безопасности полетов в октябре 2026 года

Возрождение проекта

Редкая авиационная аномалия в небе над Европой и Африкой

Международная федерация ассоциаций пилотов авиалиний об инциденте с рейсом Flydubai

Авиакомпании признают бессилие перед «внутренними угрозами» в кабине пилотов

Статистика авиационных происшествий и микроанализ безопасности полетов в России и мире, август 2026

Плевок в лицо безопасности полетов

У борта президента США снова проблемы

После происшествия в Мюнхене Вьетнам проводит проверку безопасности полетов

Монреаль: трагедия на перроне

США: заходивший на посадку самолет столкнулся с полицейским вертолетом

FAA проверяет ситуацию, когда на одной частоте оказались два самолета с совершенно одинаковыми позыв...

Что делать с проблемой НЛО: мнение из 1960-х годов

Статистика авиационных происшествий и микро-анализ безопасности полетов в России и мире, июль 2026

Перу: катастрофа над достопримечательностью

