Почему такие имена не назначают

В международном профессиональном сообществе существуют имена, которые не присваивают приказом. Их не закрепляют решением комитетов и не утверждают голосованием. Они возникают сами — как форма коллективного признания мышления.

Так произошло и с Юрием Александровичем Малевинским. Задолго до того, как Safety Management System стала обязательным стандартом, а сама идея системного управления безопасностью — общепринятой, в профессиональной среде ИКАО за ним уже закрепилось имя — Mr. Golden Formula. Не как метафора, а как точная характеристика подхода. Это было признание не должности и не статуса. Это было признание логики.

Юрий Александрович оказался среди тех немногих специалистов, кто сумел сформулировать простую, но фундаментальную мысль: безопасность не может быть эффективной, если она существует отдельно от управления. Она не надстраивается над системой — она является её отражением. И если в управлении есть противоречия, иллюзии или формальный подход, безопасность неизбежно становится уязвимой. Сегодня эта мысль кажется очевидной. Но именно в этом и состоит парадокс профессионального новаторства: по-настоящему новые идеи почти всегда выглядят «очевидными» — задним числом.

Глава 1

От практики к системе: как рождается мышление

Профессиональный путь Юрия Александровича невозможно описывать в привычной биографической логике: «должность — период — функция». Он развивался иначе. Его путь — это путь постепенного усложнения взгляда на безопасность полётов.

На ранних этапах, как и у многих практиков авиации, в центре внимания находились события: отклонения, инциденты, ошибки, последствия. Но довольно рано этот интерес сместился с вопроса «что произошло?» к вопросу «почему система допустила, чтобы это произошло?»

Это принципиальный поворот. Он отделяет специалистов, работающих с фактами, от специалистов, работающих с причинами. Юрий Александрович всё меньше удовлетворялся локальными объяснениями. Человеческий фактор, технические отказы, неблагоприятные обстоятельства — всё это он рассматривал не как причины, а как проявления более глубоких системных процессов. Его интересовало, какие управленческие решения — иногда принятые задолго до события — создают условия для ошибок.

В своем учебно-практическом руководстве «Предотвращение авиационных происшествий и управление безопасностью полётов. Safety Management System. Прошлый, настоящий и будущий опыт» он пишет об этом прямо: «Ошибка отдельного специалиста почти всегда является симптомом. Лечение симптомов не делает систему устойчивой». Эта мысль проходит через весь его труд. Он последовательно показывает: если организация ориентирована только на результат, а не на процесс его достижения, она неизбежно начинает накапливать скрытые риски. Они могут долго не проявляться — до тех пор, пока система не столкнётся с нагрузкой. С управленческой точки зрения это классическая ситуация «отложенных последствий». Руководитель может быть уверен, что всё работает, потому что «ничего не происходит». Но отсутствие событий — ещё не признак безопасности. Иногда это лишь признак везения.»

Глава 2

Иллюзия процедур и ловушка формального контроля

Одной из центральных тем в труде Юрия Александровича является критика процедурного фетишизма — веры в то, что наличие инструкций автоматически означает управляемость риска. Он подчёркивал: процедуры необходимы, но они никогда не являются достаточными. Более того, в определённых условиях процедуры могут создавать ложное чувство безопасности. «Чем больше организация полагается исключительно на формальные процедуры, тем выше риск того, что реальные процессы выйдут из поля зрения руководства». Это наблюдение родилось не в теории, а в практике. Он неоднократно сталкивался с ситуациями, когда формально система выглядела безупречной: документы разработаны, проверки проведены, отчёты представлены. Но при этом реальные управленческие решения принимались в логике краткосрочной выгоды, давления сроков или негласных приоритетов. В таких условиях персонал начинает работать в режиме двойных стандартов:

• официально — по процедурам;
• фактически — по негласным правилам.

Юрий Александрович называл это расхождением декларируемой и реальной культуры. И считал его одним из самых опасных факторов для безопасности полётов. Важно, что он не сводил проблему к «плохим исполнителям». Напротив, он подчёркивал: люди в таких системах, как правило, стараются быть эффективными и полезными. Но если управленческие сигналы противоречивы, персонал всегда будет ориентироваться на реальные, а не декларируемые приоритеты.

Это — чисто управленческая логика. Именно поэтому его книга так ценна для руководителей: она говорит о безопасности не как о специализированной функции, а как о следствии управленческого мышления.

Глава 3

«Золотая формула»: количественное измерение безопасности

Когда коллеги говорили о «золотой формуле» Юрия Александровича, они имели в виду не метафору, а конкретный математический инструмент, который он одним из первых предложил использовать для системной оценки безопасности полётов в авиакомпании.

Показатель относительного количества авиационных инцидентов и повреждений воздушных судов на земле рассчитывался следующим образом:

10³ — нормирующий коэффициент (расчёт на 1000 полётов).

Сегодня подобные коэффициенты частоты воспринимаются как очевидный элемент системы показателей безопасности. Однако в период, когда им была предложена эта формула, сама идея нормирования событий на объём реальной эксплуатационной деятельности не была общепринятой управленческой практикой. Его предложение было принципиально важным шагом: безопасность переставала оцениваться по абсолютным цифрам и начинала измеряться в привязке к интенсивности работы авиакомпании. Это позволило впервые рассматривать безопасность как количественно сопоставимую величину — между периодами, при росте флота, при увеличении налёта.

Формула была проста. Но именно в этой простоте заключалась её сила. Она стала тем базовым принципом, который впоследствии лёг в основу современной системы частотных показателей, нормируемых на объём операций. То, что сегодня воспринимается как само собой разумеющееся в международной практике, тогда было управленческим новаторством.

Для Юрия Александровича это никогда не было вопросом арифметики. Он рассматривал показатель как инструмент обратной связи для руководства. Коэффициент демонстрировал, насколько устойчива система при реальной эксплуатационной нагрузке и как управленческие решения отражаются на уровне риска.

Именно поэтому «золотая формула» стала не просто расчётом, а отправной точкой для более широкого понимания безопасности как производной качества управления.

Глава 4

Роль первого лица: где на самом деле начинается SMS (СУБП)

Одной из самых сильных и, возможно, самых неудобных тем является роль высшего руководства в управлении безопасностью. Юрий Александрович говорил об этом предельно прямо — без обвинений, но и без дипломатических обходных формулировок. «Если руководитель не считает безопасность личной управленческой задачей, никакая система не будет работать устойчиво». Для него СУБП никогда не была «внедряемой моделью». Он рассматривал её как следствие зрелости управления. Если управление зрелое — элементы СУБП возникают естественно. Если нет — они остаются формальными. Он обращал внимание на типичную управленческую ошибку: делегирование безопасности «по вертикали вниз». В таких случаях руководитель искренне считает, что выполнил свою роль — назначил ответственных, утвердил документы, заслушал отчёты. Но, как подчёркивал Юрий Александрович, система всегда считывает не формальные действия, а реальные сигналы:

• какие решения поощряются;
• за что на самом деле наказывают;
• что важнее — соблюдение процедуры или выполнение плана.

«Персонал всегда ориентируется на реальные приоритеты руководства, а не на заявленные». Это наблюдение имеет универсальный управленческий характер и выходит далеко за рамки авиации. Но именно в авиации цена таких расхождений особенно высока. Юрий Александрович подчёркивал: культура безопасности формируется не лозунгами и не плакатами. Она формируется повседневными управленческими решениями, часто незаметными для самого руководителя.

Глава 5

Как он анализировал события: от факта к причине

Подход Юрия Александровича к анализу авиационных событий принципиально отличался от формального «расследовательского» мышления. Его не удовлетворяло установление цепочки «ошибка — последствие». Он искал управленческую предысторию. «Событие — это финал процесса, а не его начало». При анализе он задавал вопросы, которые редко звучат в стандартных отчётах:

• Какие управленческие решения были приняты за месяцы или годы до события?
• Какие компромиссы считались допустимыми?
• Какие риски были известны, но признаны «приемлемыми»?
• Какие сигналы игнорировались как «некритичные»?

Он обращал внимание на то, что большинство серьёзных событий не являются неожиданными для системы. Их признаки почти всегда присутствуют заранее — в виде мелких отклонений, неформальных практик, снижения чувствительности к риску. «Опасность редко появляется внезапно. Гораздо чаще она становится привычной».

Юрий Александрович считал одной из ключевых задач управления — сохранять чувствительность системы к отклонениям. Именно потеря этой чувствительности, по его мнению, и является главным врагом безопасности. В этом месте его подход особенно близок управленческому мышлению: он не искал виновных, он искал условия, в которых ошибка становилась рациональным выбором для исполнителя.

Глава 6

Человеческий фактор: не слабость человека, а зеркало системы

К теме человеческого фактора Юрий Александрович относился особенно внимательно и, я бы сказала, бережно — без снисхождения, но и без обвинительной интонации. Он был категорически против упрощённого взгляда, в котором человек рассматривается как «слабое звено». «Человек ошибается не потому, что он ненадёжен, а потому, что система допускает условия, в которых ошибка становится вероятной». Для него человеческий фактор был не причиной, а индикатором. Если в системе регулярно возникают ошибки одного типа, это означает, что система последовательно подталкивает людей к определённому поведению. Он подчёркивал: профессионалы редко действуют иррационально. Напротив, в момент принятия решения они, как правило, считают его оптимальным — с учётом тех ограничений и сигналов, которые задаёт организация.

Юрий Александрович обращал внимание на опасную управленческую иллюзию — веру в то, что «достаточно обучить персонал». Обучение важно, но, если организационная среда противоречит тому, чему учат, побеждает среда. «Нельзя требовать от человека устойчивого поведения в неустойчивой системе».

С управленческой точки зрения это один из ключевых выводов его работы. Он снимает ответственность с «отдельного виновного» и возвращает её туда, где она действительно должна находиться — на уровень проектирования и управления системой.

Глава 7

Он как наставник: стиль, интонация, профессиональная этика

При всей строгости мышления Юрий Александрович не был жёстким человеком в общении. Напротив, его отличала редкая комбинация — интеллектуальная требовательность и человеческое спокойствие. Он не спорил ради победы и не демонстрировал эрудицию ради впечатления. Его вопросы были точными, иногда неудобными, но всегда направленными на прояснение сути. В этом проявлялась его профессиональная этика: он считал, что задача эксперта — не показать, как много он знает, а помочь другим начать мыслить системно.

Коллеги часто отмечали: после разговора с ним становилось не тревожнее, а спокойнее. Не потому, что проблемы исчезали, а потому, что появлялась структура — понимание, где именно находится корень. Он умел слушать. И это, пожалуй, одно из самых недооценённых управленческих качеств. В дискуссиях он редко начинал с утверждений — чаще с вопросов. И именно в этих вопросах проявлялась глубина его мышления. В книге это чувствуется особенно ясно: текст не давит на читателя, не навязывает выводы. Он предлагает логику — и оставляет пространство для собственного размышления. Это стиль наставника, а не проповедника.

Глава 8

Почему его идеи оказались впереди времени

Оглядываясь назад, легко сказать, что Юрий Александрович «предвосхитил» появление SMS. Но точнее будет сказать иначе: он мыслил управленческой логикой, тогда как отрасль ещё продолжала мыслить процедурной. Когда SMS (СУБП) стала стандартом, многие восприняли её как набор требований. Для Юрия Александровича это всегда была философия управления. Именно поэтому его идеи не устарели и сегодня — они не привязаны к конкретной версии стандартов или документов. Он предупреждал о том, что позже стало массовой проблемой: формальное внедрение системы без изменения управленческого мышления. «Система, внедрённая без понимания, становится имитацией».

Этот риск актуален и сегодня. Там, где система управления безопасность полетов существует как отчётность, а не как инструмент управления, безопасность остаётся хрупкой. Там, где руководство действительно принимает риски как предмет управленческого решения, система начинает работать.

Заключение

Наследие, которое продолжает действовать и развиваться

Профессиональное наследие Юрия Александровича заключается не только в его книге и не только в конкретных подходах. Оно заключается в логике мышления, которую он оставил отрасли. Он показал, что безопасность — это не функция и не департамент. Это отражение качества управления. Он показал, что человеческий фактор — не оправдание и не приговор, а сигнал. Он показал, что устойчивые системы строятся не на контроле, а на согласованности целей, решений и ценностей.

И, возможно, именно поэтому имя Мистер «Золотая формула», оказалось таким точным. Не как метафора и не как красивая легенда, а как признание человека, сумевшего увидеть простую, но фундаментальную закономерность — и объяснить её другим. И даже спустя время его труд продолжает эффективно работать в таком сложном организме, как авиакомпания. Большую часть своего профессионального пути он посвятил авиакомпании «Волга-Днепр», вместе с ней развивался, внедрял передовые решения и идеи, был проводником в мир международной авиации. И самое главное – в ее стенах он обрел вторую семью.

Юрий Александрович ушёл, но созданная им логика осталась. А значит, его работа продолжается — в управленческих решениях, в подходах к анализу, в том, как мы сегодня думаем о безопасности полетов.

Сурина Э.И.
инструктор CRM, кандидат технических наук,
директор департамента предотвращения авиационных происшествий Группы Волга-Днепр до 2023 г.

Омельяненко О.В.,
заместитель генерального директора — начальник инспекции по БП АК «Победа»