Как научить пилотов не допускать ошибок при «диагностике» нештатных ситуаций

Недавняя статья С.А. Мельниченко «Экипаж отключил работавший двигатель» обращает внимание пилотов-методистов и авиационных чиновников на одну из важнейших проблем подготовки пилотов. Речь идет о частых случаях неправильной диагностики пилотами возникших в полете технических отказов. Это может касаться не только ошибок в определении отказавшего двигателя (с последующим выключением исправного двигателя), но и ошибок в распознавании других причин нештатных ситуаций.

Рассмотрим с психологической точки зрения первоисточник подобных проблем у пилотов и обсудим, что можно предложить для совершенствования навыков диагностики отказов в полете.

Поднятая проблема обусловлена тем, что в существующей системе профессиональной подготовки пилотов наблюдается заметный «крен» в сторону отработки преимущественно двигательных навыков по парированию той или иной нештатной ситуации. На авиационных тренажерах инструкторы обычно объявляют пилотам о том, какая именно нештатная ситуация будет отрабатываться и тренируют действия по выходу из этой ситуации. При этом, как правило, не ставится задача – распознавания самого технического отказа, породившего нештатную ситуацию.

Таким образом, на тренажерном занятии пропускается очень важный этап — этап анализа признаков нештатной ситуации, в результате у пилотов не тренируются навыки диагностики возникших в полете отклонений.

Но, как известно из медицины, врач может назначить адекватное лечение лишь в том случае, если он поставил правильный диагноз самой болезни. Если же врач ошибется с диагнозом, то лечение может привести к ещё худшим последствиям вплоть до гибели человека. Так же и в авиации: неправильное понимание причины появления нештатной ситуации однозначно приводит к неадекватным (ошибочным) действиям по её парированию.

Опыт расследования авиационных катастроф показывает, что пилоты, допустившие катастрофу, всегда знали способы парирования возникшей нештатной ситуации, но не применили их потому, что неправильно определили действующий фактор угрозы полету, т.е. причину самой нештатной ситуации. Вот один из ярких примеров подобной катастрофы.

Она случилась с французским Аэробусом-330 над Атлантическим океаном в 2009 г. Полет проходил ночью и в условиях грозы над океаном. В крейсерском полете пилотирование осуществляли два вторых пилота, т.к. КВС ушел отдыхать. На высоте свыше 10 тысяч метров в атмосфере стали образовываться кристаллы льда и попадать на поверхность самолета. Пилоты слышали шум от бьющихся кристаллов льда, но не придали этому никакого значения. Постепенно кристаллы льда забили приемники воздушного давления, по этой причине датчики стали показывать неадекватные значения скорости (на уровне минимально возможных значений). Причем такие изменения произошли со всеми тремя указателями скорости. Однако пилоты не поняли причины заметных отклонений в показаниях скорости до того момента, когда в ответ на потерю достоверных данных о скорости — отключился автопилот! Вслед за отключением автопилота произошло и отключение автомата тяги двигателей.

Посчитав, что автопилот вышел из строя из-за какой-то технической неисправности (версия обледенения датчиков скорости не рассматривалась), пилоты перешли к ручному пилотированию, но делали это некорректно. На тот момент, когда в кабину вернулся КВС, угол атаки уже увеличился до 40 градусов, и начался процесс сваливания самолета на хвост, что привело к катастрофическому исходу событий. Кстати, перед началом сваливания самолета резервный второй пилот всё-таки заметил, что показания скорости не индицируются, но он заметил это слишком поздно. А если бы пилоты распознали данную проблему вовремя, то им стала бы понятна истинная причина отключения автопилота. В этом случае они могли бы направить самолет в более теплые слои атмосферы для освобождения приемников давления от кристаллов льда. Когда бы датчики скорости вновь заработали, то пилоты смогли бы вернуться к автоматизированному пилотированию.

 Случившаяся трагедия показала, что пилотов недостаточно учат умению распознавать факторы угрозы полету, особенно те факторы, которые являются маловероятными. Но редкий «черный лебедь» может появиться в любом полете, и к нему тоже надо быть готовыми!

Специалисты ИКАО уже осознали опасность существующего недостатка в обучении пилотов и выпустили документ Doc. 9868 — Правила аэронавигационного обслуживания. Подготовка персонала (Издание второе, 2016), где предложили меры по его преодолению. В целях предупреждения подобного рода катастроф ИКАО рекомендует всем авиакомпаниям мира разработать специальную компьютерную программу по обучению пилотов умению распознавать факторы угрозы полету. В упомянутом документе данная программа называется «Threat and Error Management» («ТЕМ»). Она направлена на то, чтобы моделировать в виртуальном полете появление различных факторов угрозы, которые имеют очень схожую начальную симптоматику, и формировать у пилотов алгоритм мышления по анализу всех возможных факторов с целью выделения действующего фактора угрозы.

Несмотря на то, что высоко автоматизированные лайнеры способны сами определять некоторые технические отказы, всё равно на борту возникают такие ситуации, где автоматическая диагностика фактора невозможна, например, попадание птиц в турбину или обледенение датчиков, поэтому пилот должен сам установить причину нештатной ситуации.

Проведение анализа ситуаций типа «if», как называют их сами пилоты, не должно носить случайный, стихийный и бесконтрольный характер. Всякое действие, будь то двигательное или умственное (по анализу ситуации), должно быть отработано пилотами в соответствии с определенным планом его исполнения, т.е. должно осуществляться по определенному алгоритму. С учетом этого в программе «ТЕМ» заложено не просто моделирование нештатных ситуаций, где пилоты могут распознавать возникшие факторы угрозы в «свободном» стиле (кто как сможет), а пилотам предлагается усвоить особый универсальный алгоритм анализа любых нештатных ситуаций. Этот алгоритм мышления поможет пилотам в дальнейшем безошибочно определять действующий фактор угрозы из числа возможных факторов изменения ситуации.

Работы по созданию программы «Threat and Error Management» проводились параллельно в нескольких странах, о чем докладывалось на международных конференциях по проблемам «человеческого фактора».

Я хочу рассказать о результатах создания этой программы в России по заказу авиакомпании «Аэрофлот – Российские авиалинии». Разработчиком программы выступила такая организация, как АО «НИЧ «МАТИ» совместно с пилотами-методистами «Аэрофлота». В русском варианте программа называется «Контроль за факторами угрозы полету и ошибками пилотов». Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что в программе смоделировано на компьютере около 20-ти полетных ситуаций, где невозможно по начальному признаку развития нештатной ситуации однозначно определить действующий фактор угрозы. В число таких «неоднозначных» ситуаций, которые были смоделированы на компьютере, вошли, в частности, следующие полетные ситуации:

— Низкий темп роста приборной скорости (IAS) на разбеге.
— Самолет не выдерживает заданные параметры после подключения AP.
— Сработала индикация «ENG FIRE» на предпосадочной прямой.
— Отказ двигателя на крейсерском эшелоне.
— Неэффективное торможение самолета после приземления и другие.

Технология работы пилота с программой «ТЕМ» заключается в нескольких действиях:

1. сначала необходимо просмотреть на экране компьютера штатный режим смоделированной полетной ситуации и запомнить должные параметры полета (в рамках 10 секунд);
2. затем требуется просмотреть нештатный режим развития той же ситуации и заметить возникшее отклонение в полете – первый признак фактора угрозы (ниже приведен скриншот экрана в момент демонстрации динамической модели полетной ситуации);
   
3. после обнаружения первого неспецифического сигнала необходимо провести анализ ситуации по предложенному для усвоения алгоритму: выдвинуть все гипотезы о возможных факторах угрозы, т.е. причинах появления нештатной ситуации из предложенного на экране перечня

(ниже представлен скриншот экрана в момент показа вопросов, которые формируют у пилота универсальный алгоритм анализа любой нештатной ситуации);

 

4. нужно выполнить проверочные действия по наиболее вероятной гипотезе: сравнить показания различных приборов и надписей на дисплеях, либо осуществить действия с виртуальными органами управления и посмотреть результат этих действий (изменение ситуации на экране);
5. по итогам проверки гипотезы требуется либо принять её, либо отвергнуть и перейти к проверке следующей гипотезы;
6. после получения подтверждения одной из гипотез надо составить план парирования нештатной ситуации из предложенного списка действий.

Разработанная программа способна внести очень полезный вклад в профессиональную подготовку пилотов по нескольким причинам:

— она предотвращает растерянность или панику пилота в случае появления нештатной ситуации, поскольку организует его поток мыслей в нужном направлении, т.е. на выдвижение гипотез о возможных причинах отклонения, и предлагает провести их оперативную проверку;
— пилота обучают тому, что в «неоднозначных» ситуациях не следует сразу парировать тот фактор угрозы, который кажется наиболее вероятным: необходимо убедиться, что действует именно предполагаемый фактор, а не какой-то другой, иначе сложная ситуация может быстро перерасти в катастрофическую ситуацию;
— программа моделирует самые сложные для распознавания нештатные ситуации, поэтому пилот может запомнить весь набор потенциальных факторов угрозы при появлении тех или иных отклонений в полете и будет способен с легкостью вспомнить все факторы даже в опасной ситуации;
— в ходе занятий пилот убеждается, что может допускать ошибки при диагностике причин нештатных ситуаций, и это приводит к выбору неадекватных действий по её парированию, поэтому он усваивает вывод, что нельзя пропускать этап анализа факторов угрозы полету.

Подготовка пилотов по данной программе способна предотвратить новые катастрофы, связанные с неправильным распознаванием причин нештатных ситуаций в полете в результате слишком поспешных и непродуманных действий пилотов. Установка пилотов на то, чтобы начать «быстрее действовать в опасной ситуации» должна поменяться на установку «быстрее проанализировать то, что случилось» и только потом начинать действовать.

К сожалению, эта важная компьютерная программа «ТЕМ», разработанная для ПАО «Аэрофлота», остается до сих пор в статусе дополнительной (необязательной) программы для подготовки пилотов. Авиакомпания, вероятно, ждет от Росавиации включения программы «ТЕМ» в Федеральные авиационные правила (ФАП), которые определяют стандарты профессионального обучения пилотов.

Но, по мнению пилотов-методистов и авиационных психологов, целесообразность и полезность данной программы настолько очевидна, что Росавиация должна обязательно обратить на неё внимание. И поскольку программа «ТЕМ» рекомендована ИКАО, то имеются все основания включить её в стандарты профессиональной подготовки пилотов.