Во время презентации опубликованного вчера предварительного отчета расследователей причин катастрофы в Пакистане министр авиации страны сообщил, что и летный экипаж, и диспетчер нарушили установленные процедуры, пилоты обсуждали коронавирус и не были сосредоточены на выполнении захода и посадки, когда диспетчер указал им, что самолет находится слишком высоко для продолжения нормального захода, пилоты ответили, что справятся и продолжили обсуждать коронавирус. Министр отметил самоуверенность экипажа и отсутствие сосредоточенности.
Пакистан: катастрофа Airbus A320
Карачи: что произошло за пять минут до катастрофы?
Первые результаты расследования катастрофы в Пакистане
Катастрофа в Карачи: аудио, видео, фото
Катастрофа в Пакистане: профиль авиакомпании PIA
В отчете, в частности, говорится:
(a) Сообщения о погоде на аэродроме вылета, по маршруту и на аэродроме назначения была пригодна для выполнения полета.
(b) 22 мая 2020 года рейс PIA PK8303 вылетел из международного аэропорта Allama Iqbal в Лахоре в 13:05 (согласно записи / расшифровке Лахорского УВД). Вылет из Лахора и крейсерский полет прошли без происшествий. Пилоты не информировали друг друга о выполняемых действиях в ходе полета (так называемые «callouts» — Прим. AviaSafety), как это предусмотрено стандартной практикой, аспекты CRM в течение большей части полета не соблюдались.
(c) Диспетчер пункта «Районный контроль Карачи-Восток» разрешил PK8303 выполнить стандартную процедуру прибытия «Nawabshah 2А» ( как опубликовано в AIP и JEPPESEN), и предложил ожидать заход ILS к ВПП 25L. Позже экипажу было разрешено по усмотрению пилота следовать напрямую на точку MAKLI и сообщить об этом (промежуточная точка в 15 морских милях на радиале 075 от VOR Карачи) и снижаться до FL100, а затем было дано разрешение снижаться до FL50. Самолет перешел на частоту «Подход Карачи» и получил разрешение для дальнейшего снижения до 3000 футов к моменту пролета точки MAKLI.
(d) Воздушное судно оказалось выше требуемого профиля снижения. В точке MAKLI самолет находился на высоте 9780 футов на скорости около 245 узлов IAS. Для управления снижением и потери избыточной высоты через FCU был выбран режим «OPEN DES», оба автопилота были отключены, а тормозные щитки выпущены.
(e) «Карачи-Подход» запросил «подтвердить удобную для снижения траекторию», а затем посоветовал выполнить вираж, чтобы воздушное судно можно было ввести в требуемый профиль снижения. Ни одного виража выполнено не было, и попытки по выходу на глиссаду и курсовой маяк (ILS) были продолжены. Регистратор полетных данных (FDR) зарегистрировал действие по выпуску шасси на высоте 7221 фута на удалении около 10,5 морских миль от ВПП 25L.
(f) Диспетчер пункта «Карачи-Подход» неоднократно советовал (дважды прекратить заход на посадку и один раз предупредил) о чрезмерной высоте. Заход на посадку прекращен не был. В то же время FDR на высоте 1740 футов зарегистрировал уборку шасси и последующую уборку тормозных щитков (на удалении чуть менее 05 морских миль от ВПП 25L). В это время воздушное судно вошло в зону действия курсового маяка, а также глиссады. Закрылки 1 были выбраны на скорости 243 узлах IAS, шасси и тормозные щитки убраны. Сработали предупреждения о превышении скорости и EGPWS.
(g) На рисунке ниже показаны несколько параметров данных FDR и профиль первого захода на посадку воздушного судна в сравнении с требуемым профилем захода на посадку.
Примечание. Для траектории снижения высота была скорректирована на 84 фута, чтобы соответствовать высоте ВПП при касании земли.
h) поскольку заход на посадку был продолжен, диспетчер «Карачи-Подход» вместо перевода воздушного судна на управление «Вышки» запросил разрешение на посадку по телефону от диспетчера «Вышки». Диспетчер «Вышки» передал разрешение на посадку воздушному судну (не увидев ненормальности в отношении того, что шасси не были выпущены) диспетчеру «Карачи-Подход». Впоследствии «Карачи-Подход» разрешил воздушному судну посадку.
(i) На 500 футах FDR указывает: убранное шасси, конфигурация предкрылков / закрылков в Положении 3, воздушная скорость 220 узлов IAS, вертикальная скорость снижения 2000 фут / мин. Согласно записям FDR и речевого регистратора (CVR), несколько сигналов тревоги и предупреждений, таких как превышение скорости, невыпуск шасси и близость к земле, были проигнорированы. Посадка была предпринята с убранными шасси. Воздушное судно коснулось поверхности ВПП обоими двигателями. Экипаж самолета применил реверс двигателя и начал торможение. Оба двигателя вошли в контакт со взлетно-посадочной полосой в различных местах и получили повреждения. На рисунках ниже показаны отдельные снимки экранов камер видеонаблюдения службы авиационной безопасности и с камер наблюдения, на которых двигатели касаются ВПП, вызывая искры, а также следы на ВПП.
(j) Диспетчер «Вышки» наблюдал контакт двигателей с ВПП, но не сообщил об этом экипажу. Информация была передана диспетчеру «Карачи-Подход» по телефону. Впоследствии диспетчер «Карачи-Подход» эту информацию также не передал экипажу.
(k) Посадка была прервана, был выполнен уход на второй круг. Запись FDR указывает на короткое действие по переводу рычага шасси в положение выпуска, за которым сразу же следует его перемещение в положение уборки. Экипаж сообщил о намерении предпринять повторный заход ILS для посадки на ВПП 25L, однако вскоре после ухода на второй круг один за другим отказали оба двигателя. Для питания основных систем была задействована турбина набегающего потока (RAT). С этого периода времени запись данных FDR прекратилась (согласно установленному ограничению). Воздушное судно не смогло поддерживать необходимую высоту. Экипаж сообщил о чрезвычайной ситуации, о том, что оба двигателя были остановились, и передал сигнал бедствия. Обломки указывают на причины отказа правого двигателя, однако левый двигатель требует дальнейшего изучения, а шасси в выпущенном положении не продемонстрировали какой-либо неисправности системы шасси.
(l) Воздушное судно упало на удалении около 1340 метров от ВПП 25L. Удар был на малой скорости с большим углом атаки, при этом конфигурация самолета указывала на то, что шасси выпущены, предкрылки в Положении 1 и закрылки убраны. Указанная конфигурация была установлена и задокументирована по обломкам на месте падения (поскольку запись данных FDR была остановлена ранее).
m) Воздушное судно, по документам, было исправно для выполнения указанного полета; проводится тщательная проверка записей / документов по техническому обслуживанию воздушных судов. Капитан и второй пилот имели достаточную квалификацию и опыт для выполнения указанного полета; проводится тщательная проверка записей / документов членов экипажа.
Комментарий МКАА «Безопасность полетов»
Процитируем заключительную фразу: «Капитан и второй пилот имели достаточную квалификацию и опыт для выполнения указанного полета…» По документам — да. А на практике? Нарушения следуют одно за другим, и последовавшее авиационное происшествие является прямым результатом действий пилотов.
Мы неоднократно публиковали информацию и ИКАО , и Всемирного Фонда безопасности полетов, и ИФАЛПА о том, какие сложности подстерегают и авиакомпании, и органы ОрВД при возобновлении полетов после их приостановки в связи с пандемией коронавируса. Эта информация доступна в открытых источниках на английском языке. Почему ей пренебрегли в пакистанской авиакомпании? Не может ли произойти аналогичное событие у других перевозчиков?
Пакистан — одно из Договаривающихся государств ИКАО.
Ассоциация пилотов авиалиний Пакистана (Pakistan Air Line Pilots Association — PALPA) — член ИФАЛПА.
Авиакомпания Pakistan International Airlines не является членом Всемирного Фонда безопасности полетов — но участие в нем абсолютно добровольно и не может восприниматься как недостаток.
Вопрос в другом: почему наработки международных организаций по безопасному выходу из приостановки полетов не стали достоянием руководства и летного состава авиакомпании? Почему в гражданской авиации (не только Пакистана) зачастую происходит так, что на бумаге — всё достойно, а после происшествия вскрываются такие проблемы, что вообще непонятно, как такие «квалифицированные и опытные» пилоты вообще могли быть допущены к полетам?
В странах, где закрываются глаза на имеющиеся проблемы, где вопросы безопасности сводятся к выгораживанию нарушителей и замалчиванию нарушений, где отсутствует система справедливой культуры безопасности, где нет ненаказуемых сообщений о своих ошибках, где не создана структура, анализирующая конфиденциальные сообщения и вырабатывающая предупредительные меры, — уровень безопасности полетов всегда будет оставаться на низком уровне.