Новая эра безопасности полетов: когнитивная наука, часть 1

Редко когда на сложные вопросы существует простой ответ. Редко проблемы имеют изолированную причину. Хотя исследование Boeing показало, что 80 процентов авиационных происшествий происходят из-за человеческой ошибки, причины этих ошибок трудно изолировать, и они не поддаются простому анализу. Растущее число экспертов в области человеческого фактора ясно указывает на то, что авиационная отрасль пытается решить проблемы, но более глубокий анализ может оказаться полезным.

Для устранения конкретных человеческих ошибок было внедрено множество технологий — например, внедрен режим экстренного снижения (EDM) для защиты от катастроф, подобных той, в которой погиб Пэйн Стюарт*, либо геосинхронное наложение поверхности земли на схемы захода на посадку для защиты от катастроф, аналогичных той, которая произошла в Кали (Колумбия), когда экипаж потерял ситуационную осведомленность в непосредственной близости к земле**.

* 25 октября 1999 года выполнявший чартерный рейс бизнес-джет Learjet 35 вылетел из Орландо, штат Флорида, в Даллас, штат Техас. В начале полета на самолете, который набирал заданный эшелон полета высоту на автопилоте, произошла мгновенная разгерметизация салона, и все шесть человек на борту сначала потеряли сознание, а затем погибли из-за гипоксии — недостатка кислорода. Самолет продолжал набирать высоту и пересек заданный эшелон, затем не выполнил разворот на запад в сторону Далласа над северной Флоридой и продолжил полет на северо-западном курсе. В общей сложности неуправляемый самолет пролетел над южными и средними западными штатами США почти четыре часа и 2400 км. После того, как над Южной Дакотой топливо было полностью выработано, самолет упал в поле недалеко от Абердина после неконтролируемого снижения. Среди пассажиров на борту был известнейший американский гольфист Пейн Стюарт.

** Катастрофа Boeing 757 под Кали (Боливия) произошла 20 декабря 1995 года. Boeing 757-223 авиакомпании American Airlines выполнял рейс по маршруту Майами—Кали, но при заходе на посадку столкнулся с горой в 45 километрах от аэропорта и полностью разрушился. Из находившихся на его борту 163 человек (155 пассажиров и 8 членов экипажа) выжили только четверо.
Согласно заключению колумбийской комиссии, причиной катастрофы стали ошибки пилотов. Также было указано на неспособность боливийского диспетчера вести радиообмен на английском языке в стандартной ситуации.
Прим. AviaSafety

Технологические достижения по-прежнему направлены на обеспечение безопасности, — и они действительно повысили безопасность полетов и авиации общего назначения, и авиаперевозчиков. Усовершенствования варьируются от аварийных парашютов для воздушного судна до новых средств наблюдения, таких как ADS-B. Метеолокатор с прогностической функцией и комбинированные системы технического зрения расширяют границы возможного для повышения уровня безопасности.

Чтобы удовлетворить потребности развивающихся технологических усовершенствований, эксперты по человеческому фактору сосредоточили внимание на интеграции человека с машиной. Эта новая эра безопасности полетов началась с предупреждений об опасностях «детей маженты***» (children of the magenta) или пилотов, слишком полагавшихся на автоматизацию.

*** Термин «дети маженты» появился за рубежом в 1997 году, когда капитан American Airlines Уоррен Вандербург сказал, что отрасль сделала пилотов слишком зависимыми от отслеживания пурпурных (majenta) линий на машинах, которые действительно управляют самолетом. Пурпурным цветом (magenta) на дисплеях выделялись области и режимы, опасные для выполнения полета.
Прим. AviaSafety

Несмотря на все эти технологические достижения, человеческий фактор остается самой частой причиной несчастных случаев. Во многих отношениях пилотов обучали, как если бы они были машинами; мы обучены реагировать как мысленно, так и физически без осознанной обработки в чрезвычайной ситуации.

Но в чрезвычайных ситуациях или других стрессовых ситуациях, требующих осознанной обработки, мы внедрили такие инструменты, как модель управления ресурсами экипажа (CRM), чтобы для максимальной безопасности и эффективности использовать всю доступную информацию. Наряду с CRM, пилоты имеют в своем наборе инструментов для учета человеческого фактора принятие авиационных решений (ADM) и управление угрозами и ошибками (TEM). Десятилетие за десятилетием мы наблюдали появление нового процесса обеспечения безопасности полетов, как некоторого расширения или дополнения к предыдущей модели.

А что, если есть способ получше? Что, если оставаясь в этой линии линейного роста и слой за слоем новых процессов и инструментов безопасности, мы не сможем увидеть онтологический стержень, необходимый для органического и оперативного анализа человеческих ошибок? Пришло время для отрасли применить междисциплинарный подход к более комплексной проактивной системе безопасности с когнитивной обработкой в качестве точки опоры. Когда мы заставляем когнитивную обработку работать, мы не просто приобретаем знания; мы опираемся на эти знания и получаем идеи, которые позволяют нам взглянуть на проблему, сознательно объединяя данные из различных источников, чтобы превратить информацию в подходящие действия.

Кимберли Перкинс,
Business Aviation

Продолжение следует