Три новых документа IFALPA

Position Paper 23POS11

ПРЕДИСТОРИЯ

ИФАЛПА признает роль бортовых самописцев в расследованиях авиационных происшествий и серьезных инцидентов, проводимых соответствующими государственными органами расследования в соответствии с Приложением 13 ИКАО. Эти расследования явились основой для сегодняшних высоких уровней безопасности полетов.

В положениях п. 5.12 Приложения 13, касающихся защиты материалов расследований происшествий и инцидентов, указано следующее:

5.12 Государство, проводящее расследование авиационного происшествия или инцидента, предоставляет указанные ниже записи в целях, не относящихся к расследованию авиационного происшествия или инцидента, только в том случае, когда соответствующий полномочный орган этого государства, отвечающий за отправление правосудия, установит, что предание их гласности превосходит по важности те отрицательные последствия внутри страны и в международном масштабе, которые могут иметь такие действия для данного или других будущих расследований:
а) все заявления лиц, полученные проводящими расследование полномочными органами в ходе расследования;
b) всю переписку между лицами, имеющими отношение к эксплуатации воздушного судна

Далее в подпункте перечисляются эти записи.

ПОЗИЦИЯ

Хотя ИФАЛПА поддерживает намерение вышеприведенного параграфа, Федерация считает, что квалифицирующий текст, начинающийся со слов «только в том случае, когда», должен быть удален. Не может быть обстоятельств, при которых бортовые записи становятся доступными для других целей, кроме расследования происшествия или инцидента. Более того, записи должны быть защищены национальными законами.

Имеется множество примеров ненадлежащего использования таких данных — от публикаций в средствах массовой информации до использования в качестве доказательств в судебных делах. ИФАЛПА полностью согласна с Примечанием в Приложении 13 о том, что раскрытие или использование таких записей в уголовных, гражданских, административных или дисциплинарных разбирательствах или их публичное раскрытие могут иметь неблагоприятные последствия для лиц или организаций, причастных к происшествиям и инцидентам, и могут в будущем вызвать у них или прочих нежелание сотрудничать с полномочными организациями в расследовании авиационных происшествий .

Федерация также считает, что бортовые самописцы должны подлежать следующим дополнительным требованиям:

— Они не должны становиться инструментом контроля и/или проверки суждения, исполнения или способности, которую конкретный пилот демонстрирует или продемонстрировал во время полета.

— Поскольку они не связаны с деятельностью и процессами управления безопасностью полетов, они не должны использоваться для этих целей.

— Их использование должно регулироваться соглашением между соответствующей Ассоциацией пилотов и их органами/авиакомпаниями, а также должно регулироваться законодательством.

— В случае происшествия или серьезного инцидента следует использовать оригинальный носитель записи и постоянно хранить его для исследования, если станут доступны новые технологии изучения.

— Записи и стенограммы ни в какой момент не должны предоставляться кому-либо вне рамок расследования — как во время расследования, так и после его завершения. Если это непосредственно касается анализа происшествия, то в качестве части окончательного отчета может быть представлено тщательно сформулированное краткое содержание протокола ведения связи.

— Поскольку любое увеличение продолжительности записи речевого самописца (CVR) приводит к тому, что летный экипаж подвергается повышенному риску ненадлежащего его использования, то информация, содержащаяся в CVR, должна быть ограничена записью только текущего полета. ИФАЛПА считает, что продолжительность, основанная на производительности, является гораздо лучшим вариантом, чем произвольное количество часов записи.

Position Paper 23POS09

ПРИМЕЧАНИЕ

Данный документ является обновлением и заменяет одноименный документ 22POS02.

ПРЕДИСТОРИЯ

Глава 1 Приложения 13 ИКАО включает следующие определения:

Авиационное происшествие. Событие, связанное с использованием воздушного судна, которое, в случае пилотируемого воздушного судна, имеет место с момента, когда какое-либо лицо поднимается на борт воздушного судна с намерением совершить полет, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули воздушное судно, или, в случае беспилотного воздушного судна, происходит с момента, когда воздушное судно готово стронуться с места с целью совершить полет, до момента его остановки в конце полета и выключения основной силовой установки и в ходе которого […].

Серьезный инцидент. Инцидент, обстоятельства которого указывают на имевшую место высокую вероятность авиационного происшествия в связи с использованием воздушного судна, который, в случае пилотируемого воздушного судна, происходит с момента, когда какое-либо лицо поднимается на борт воздушного судна с намерением совершить полет, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули воздушное судно, или, в случае беспилотного воздушного судна, происходит с момента, когда воздушное судно готово стронуться с места с целью совершить полет, до момента его остановки в конце полета и выключения основной силовой установки.

ПРОБЛЕМА

Регулярно происходят происшествия, выходящие за рамки этих определений ИКАО, которые могут быть очень важны для безопасной эксплуатации воздушных судов. Вот несколько недавних примеров:

• 12 июля 2013 г. в лондонском аэропорту Хитроу, Великобритания, произошел пожар на припаркованном, пустом и без подключенного электроснабжения B787 Эфиопских авиалиний. В зоне происшедшего возгорания, расположенной над потолком кабины, как правило, не имеется средств обнаружения или подавления пожара. Если бы это событие произошло в полете, оно могло бы стать серьезной проблемой для безопасности и создало бы проблемы с его тушением.

• 14 апреля 2014 г. в аэропорту Янгона, Бирма, А320 авиакомпании Golden Myanmar остался без присмотра и незаблокированным. Самолет самостоятельно начал движение, а затем столкнулся с хвостом находившегося на стоянке A319 авиакомпании Myanmar Airways International, что привело к существенным повреждениям обоих воздушных судов.

• 4 июня 2014 г. в аэропорту Рим/Чампино, Италия, самолет Ryanair B737-800 получил повреждение правого горизонтального стабилизатора после того, как он откатился назад и столкнулся со зданием.

• 14 июня 2014 г. в аэропорту Сиалкот, Пакистан, самолет B737 авиакомпании Shaheen Air  получил значительные повреждения после того, как при опробовании двигателя на высокой мощности от дорожного покрытия оторвались кирпичи и попали в горизонтальный стабилизатор.

• Совсем недавно, 22 июля 2020 года, в шанхайском аэропорту Пудун (PVG) Боинг 777-200F авиакомпании Эфиопские авиалинии готовился к вылету, когда через заднюю входную и служебную двери пошел дым. Впоследствии огонь прожег верх хвостовой части фюзеляжа, она обрушилась.

К счастью, в этих случаях не было сообщений о травмах, но внезапные пожары на борту припаркованных воздушных судов, движущиеся самостоятельно самолеты или смещающееся покрытие, очевидно, являются результатом нарушения безопасности и представляют собой большой риск.

Согласно действующему определению ИКАО, данные события не считаются авиационными происшествиями, поскольку они не имели место «когда какое-либо лицо поднимается на борт воздушного судна с намерением совершить полет, до момента, когда все находившиеся на борту лица покинули воздушное судно». Таким образом, ИКАО не требовало проведения расследования, хотя эти происшествия имеют явные последствия для безопасности полетов и возможность «извлечения уроков», которые могли бы принести отрасли большую пользу.

ПОЗИЦИЯ

ИФАЛПА считает, что любые случаи, которые приводят к существенному повреждению воздушного судна или серьезным травмам, даже если они происходят в то время, когда на борту воздушного судна нет людей с намерением совершить полет, важны для безопасности полетов и должны быть признаны ИКАО таковыми. Текущие определения ИКАО авиационного происшествия и серьезного инциденты слишком ограниченны и должны быть пересмотрены.

Position Paper 23POS10

ПРЕДИСТОРИЯ

Глава 1 Приложения 13 ИКАО включает следующие определения:

Причины. Действия, бездействие, обстоятельства, условия или их сочетание, которые привели к авиационному происшествию или инциденту. Определение причин не предполагает возложения вины или установления административной, гражданской или уголовной ответственности.

Способствующие факторы. Действия, бездействие, обстоятельства, условия или их сочетание, устранение, предотвращение или отсутствие которых уменьшило бы вероятность авиационного происшествия или инцидента или ослабило бы тяжесть последствий этого авиационного происшествия или инцидента. Определение способствующих факторов не предполагает возложения вины или установления административной, гражданской или уголовной ответственности.

ПРОБЛЕМА

Расследование, проводимое в соответствии с Приложением 13, является очень сложным процессом, который хорошо изложен в документе ИКАО  9756 «Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов», содержащем более 1000 страниц. Эта сложность обычно отражается в окончательных отчетах, которые также могут достигать сотен страниц.

Однако, когда эти окончательные отчеты включают в себя параграф или главу, озаглавленную «Причины», или любое производное от этого слова, например, «вероятные причины» или «причинные факторы», — это зачастую единственный текст, который будут читать СМИ, а затем транслировать его на всеобщее обозрение сообщества. Это заставляет людей делать поспешные выводы, создавая (ложное) впечатление, что событие произошло в результате нескольких ошибок, которые можно было легко избежать. Это приводит к  возложению вины на людей или организации, которые «стали причиной» события, препятствуя осмысленному анализу необходимых действий для предотвращения повторного возникновения, а также надлежащего выявления угроз.

Люди часто оказываются в ситуациях, когда решения и действия необходимо принимать быстро, в режиме реального времени, с информацией, как она воспринимается в данный момент, под влиянием окружающих обстоятельств. Такая информация иногда может быть представлена ​​в запутанной или неполной манере, и ошибки могут возникнуть независимо от уровня профессионализма, подготовки или опыта.

Оглядываясь назад, очень легко судить об этих решениях и действиях и называть их «причинами». Это обозначение не способствует повышению уровней безопасности, которых пытаются достичь в окончательных отчетах. Описание ошибки как «причины» придает несоразмерный вес этому единственному аспекту и всегда предполагает вину, особенно в культурах, где социальные или правовые системы создали среду, требующую наказания даже за ошибки.

Чтобы избежать этой проблемы, ИФАЛПА уже много лет рекомендует использовать термин «способствующие факторы», который должен заменить «причины» в окончательных отчетах расследований по Приложению 13; Федерация внесла свой вклад в определение данного термина, поскольку оно теперь включено в Приложение.

Федерация считает, что такая замена приведет к более тщательному прочтению окончательных отчетов и поможет авиационной отрасли, средствам массовой информации и общественности уяснить, что события являются результатом множества различных стечений обстоятельств и их взаимосвязей, и тех сложных сбоев, которые нельзя обобщить в нескольких строчках.

Многие национальные органы по расследованию авиационных происшествий, как в Аргентине, Австралии, Бразилии, Израиле, Новой Зеландии и Уругвае, либо никогда не использовали в своих окончательных отчетах слово «причины» и их производные, либо перестали использовать эти слова.  Австралия, например, использует такие термины, как «факторы безопасности», «способствующие факторы», «другие факторы, повышающие риск» и «другие результаты». ИФАЛПА полностью поддерживает такой подход.

ПОЗИЦИЯ

При упоминании в отчете о расследовании в соответствии с Приложением 13, особенно в качестве названия параграфа или главы, слово «причина» и его производные имеют большой потенциал для чрезмерного упрощения многих аспектов события. Они также имеют потенциал к тому, чтобы их путали с «ответственностью» с последующим возложением вины, что привело бы к наказанию и другим последствиям, таким как юридическая компенсация. Это противоречит целям Приложения 13 ИКАО.

Поэтому ИФАЛПА повторяет, что все случаи использования данных слов должны быть удалены из настоящего Приложения и из окончательных отчетов о расследовании происшествий, проведенных в соответствии с ним, и заменены на «способствующие факторы». Это значительно увеличило бы ясность концепции и в большей степени соответствовало бы позитивной культуре безопасности в среде, которую авиационная отрасль стремится внедрить.