Пропущенный шестой элемент

В преддверии Рождества я получил от своего давнишнего друга Жана ЛаРоша, члена Королевского авиационного общества — одного из ведущих специалистов в области человеческого фактора и подготовки авиационных специалистов не только в Канаде, но и во всём мире — пару статей, посвящённых науке об эксплуатационной готовности при управлении нестабилизированным заходом на посадку.

Актуальность этой проблемы связана с тем, что по статистике ИАТА с 2012 по 2016 год одно из шести авиационных происшествий с тяжёлыми последствиями во всём мире было связано с нестабилизированным заходом на посадку. В 2020 году ни один другой фактор не оказывал более серьёзного воздействия на количество авиационных происшествий, поэтому в настоящее время это является серьёзной угрозой для безопасности полётов.

Решение этой проблемы можно начинать на этапе обучения пилотов и, в частности, на тренажёрах.

Статьи не претендуют на полное и глубокое изучение этого феномена, но дают направления и ссылки на новые программы, разработанные в последнее время в Канаде.

Полагаю, что обе статьи, и в особенности библиография к ним, будут интересны и полезны для специалистов, занимающихся подготовкой пилотов и, в частности, в тренажёрных центрах. Версии статей на английском и французском языках также находятся на сайте

Был бы весьма признателен за Ваше мнение об этих публикациях и готов помочь в организации получения дополнительной информации.

С уважением и пожеланием удачи в наступившем году

В.И. Дорофеев,
Бывший сотрудник ИКАО с 25-летним стажем

ПРОПУЩЕННЫЙ  ШЕСТОЙ ЭЛЕМЕНТ
Оценка процесса принятия экипажем решений требует времени, а время – это то, чего нет у дипломированных пилотов-инспекторов

Выдержка из Отчета Совета по безопасности на транспорте о расследовании авиационного происшествия A19W0015, 30 января 2019 года [1]

8ч.51	К взлету готов. Командир экипажа спрашивает второго пилота, по-прежнему ли не работает правый авиагоризонт. Ответ – не работает.
8ч.52	Пробег на взлете и проверка контрольной карты после взлета.
8ч.54	Командир экипажа предлагает пилоту постучать рукой по  авиагоризонту, чтобы проверить, не замерз ли он, или возможно, показания (стрелка) зависли. В ответ ему сообщают, что авиагоризонт по-прежнему не работает.
9ч.01	Автопилот включен, однако требуемые в соответствии со Стандартными эксплуатационными процедурами сигналы отсутствуют.
9ч.11	На авиагоризонте командира экипажа появляется красный флажок «GYRO» и автопилот отключается. Воздушное судно начинает правый разворот, спустя 38 секунд воздушное судно попадает в спираль постепенной потери высоты, после чего вывести его из этого положения не удается.
9ч.12	Самолет сталкивается с землей.

Процесс принятия решений определяют как мыслительный процесс логического выбора из имеющихся вариантов возможных действий путем проецирования их последствий в будущем и оценки возможного побочного ущерба. Он является фундаментальным навыком, связанным со сбором данных и автономностью.  К принятию решений в авиации нередко относится такое измерение, как межличностные отношения. Пилот должен быть способен не только взвешивать все «за» и «против» из нескольких возможностей, выбирая одну из них; он/она должны обладать умением должным образом сообщить обо всем процессе в целом другим членам экипажа. В свою очередь, оно должно одновременно сочетаться со сложной способностью соединить все действия пилота в единое целое.  В работе многосистемных областей, таких как авиация, групповое коллективное принятие решений (всем экипажем) – процесс настоятельный. Задерживать выполнение всей операции достаточно надолго, чтобы прийти к единому мнению, представляется практически невозможным.

В распоряжении пилотов имеются рамки регулирующего и процедурного характера, позволяющие пилотам облегчить происходящий ежедневно процесс осознанного быстрого принятия решений [2] (RPD). Это RPD-решения, принятые в сжатые сроки, например, уход на второй круг, когда из-за интенсивного движения назначенная для посадки ВПП занята. Разумеется, наиболее известен пример такого осознанного принятия решения – это решение капитана Чесли Салленбергера совершить посадку рейса US Airways 1549  на реку Гудзон в 2009 году. Настоящая статья посвящена длительному процессу принятия решений, необходимых в тех случаях, когда пилоты сталкиваются со сложными и многогранными ситуациями, которые снижают порог безопасности. Статья посвящена главным образом полетам, не относящимся к программе LOFT (летная подготовка в условиях,  максимально приближенных к реальным).

В 2017 году Министр транспорта Канады совершил рывок вперед в области оценки компетенции пилотов коммерческой авиации путем обновления шести элементов, которые дипломированные пилоты-инспекторы (АСР) должны проверить в ходе квалификационной оценки уровня пилотирования [3]. Были внедрены четыре нетехнических элемента в важнейшем стремлении проверить общую действенность учебных программ перевозчика: по обучению членов экипажа работать совместно, управлять кабиной пилота, развивать и поддерживать высокий уровень владения обстановкой и принимать решения. В ходе двадцати пяти [4] прогонов при квалификационной оценке уровня пилотирования  действия пилотов оценивают в режиме реального времени по матрице из четырех контрольных пунктов, предназначенных для регистрации технических ошибок и отклонений нетехнического характера.

Фактический процесс  проверки шести элементов при выполнении двумя пилотами двадцати пяти упражнений в реальном времени требует от дипломированного пилота-инспектора основательной теоретической  подготовки. База знаний охватывает не только Стандартные эксплуатационные процедуры авиакомпании и Руководство по летным испытаниям [5], но и  элементы, составляющие основу хорошей совместной работы в кабине пилота. Правильное руководство и организаторские навыки, сохранение ситуационной осведомленности на оптимальном уровне и глубокое понимание пяти этапов безопасного и надежного принятия решений и составляют необходимый объем теоретических  знаний. В течение тридцати лет преподавания дипломированным пилотам-инспекторам Канады я говорил им, что потребуется два полных года, чтобы уверенно ощущать себя в этой роли, отчасти из-за широты необходимых знаний. Эту «кривую обучения» подтверждают и сами пилоты-инспекторы, когда каждые три года они приходят к нам на повторный курс.

Когда в ходе определенного упражнения дипломированные пилоты-инспекторы отмечают какие-либо отступления нетехнического характера, в результате которых дается низкая оценка данного этапа полета, в отчете о проведении квалификационной оценки уровня пилотирования (РРС) общая оценка должна сопровождаться комментарием. Комментарий посвящен нетехническому элементу (элементам), приведшему к низкой оценке. Согласно статистическим данным из базы данных FTAE (Летная подготовка и образование в области авиации) [6] по 705 авиаперевозчикам Канады, только два случая, не относящиеся к категории осознанного быстрого принятия решений (RPD), действительно заслужили неудовлетворительные оценки из 200,325 упражнений, оценивавшихся в 2019-2020 годах [7]. Наиболее часто нетехническим элементом называют низкую ситуационную осведомленность.

На протяжении целого ряда лет длинный перечень упражнений для квалификационной оценки уровня пилотирования пополнился еще большим количеством обязательных упражнений, и это привело к высокой интенсивности традиционного четырехчасового использования тренажеров. Скорость, с которой пилоты-инспекторы должны оценивать работу экипажа, разумеется, может быть причиной того, почему о последнем элементе данного перечня вспоминают редко. Однако наиболее существенная причина этого заключается в том, как прогоны РРС (квалификационной оценки) описаны в виде концентрированной последовательности упражнений в короткий промежуток времени и даже отсутствии необходимости в этом для принятия решений. Десятилетия давление со стороны экономики, расширение Графика [8] квалификационной оценки уровня пилотирования и соблюдение требований Совета по оценке проведенных полетов [9] заставили авиационную отрасль разработать действенные сценарии квалификационной оценки уровня пилотирования, чтобы в жесткие графики использования тренажеров  добавить еще большее количество упражнений. Некоторые эксплуатанты даже заигрывали с идеей выделять для работы на  тренажерах три с половиной часа времени, чтобы в каждый день умещать большее количество занятий.

Для принятия решений требуется время. То же касается и его измерения

Дипломированным пилотам-инспекторам поручено оценивать элемент Принятие решений по пяти определенным подэлементам:

1. Определение/диагностирование проблемы, с этой целью сбор информации, не зависящей от личных предпочтений, и на основе управления ресурсами экипажа (CRM) обзор причинных факторов.
2. Разработка вариантов действтий, оценка результата совместной работы экипажа для выработки альтернативных действий на основе всех имеющихся ресурсов.
3. Оценка рисков, определение того, каким образом экипаж предусматривал влияние возможных сопутствующих неисправностей (повреждений) на оставшиеся этапы полета.
4. Выбор вариантов действий, оценка того, насколько ясно был сформулирован и согласован выбранный вариант действий.
5. Обзор результатов, подтверждение того, что экипаж сравнил полученный и предполагавшийся результат.

Проведенные исследования показали четыре препятствия правильному принятию решений в кабине пилота: двусмысленность информации; динамически меняющиеся риски; противоречие целей (организационное или социальное давление); и непредвиденные последствия [10]. Время от времени отчеты об авиационных происшествиях с тяжелыми последствиями свидетельствуют о том, что если экипаж полностью занят управлением угрозой и/или ошибкой, то он недооценивает риски состояния воздушного судна. Особо отмечается упорство  экипажа, продолжающего действовать ненадлежащим образом, хотя реальные факты свидетельствуют о том, что он выбрал ошибочное направление действий [11].

8ч.51	К взлету готов. Командир экипажа спрашивает второго пилота, по-прежнему ли не работает правый авиагоризонт. Ответ – не работает.
8ч.52	Пробег на взлете и проверка контрольной карты после взлета.

Когда экипаж сталкивается со сложными разноплановыми угрозами, у дипломированных пилотов-инспекторов появляется отличная возможность успешно оценить шестой элемент. Чем сложнее происходящее, тем точнее оценка и последующий разбор полетов по системе C-A-L (Управление ресурсами экипажа — Анализ и оценка – Производство полетов) [12]. Исходя из сказанного выше: оценка принятия экипажем решений требует времени, а это тот элемент, которого у дипломированных пилотов-инспекторов не бывает. Они контролируют начало процесса, но  вынуждены ждать, когда экипаж выполнит совместное действие, тем самым показывая, что процедура завершена. Поскольку в процессе могут происходить паузы и временные перерывы, принятие решений может быть длительным, и, возможно, никогда не завершится. Пилоты-инспекторы знают, что вовлечение экипажа в процесс принятия решений неопределенной продолжительности и состоящий из пяти этапов, может не позволить завершить квалификационную проверку уровня пилотирования в отведенное время.

Внедренное в сентябре 2019 года, после отчета по Air Frabce 447 [13], обучение в обязательном порядке действиям в условиях «Неожиданное событие и испуг» (SSET) придало еще больше значения тому, чтобы пилоты, столкнувшись с серьезными угрозами для продолжения полета, действовали в замедленном режиме. Более внимательное – и более медленное — выполнение процедур (действий) позволяет пилоту понять суть происходящих событий и восстановить ситуационную осведомленность и контроль за ней. Основная задача — научить пилотов выполнять исключительно минимальные действия, пока они не получат достаточный объем динамической информации, чтобы принять любые решения, способные повлиять на безопасность данного полета. Это необходимое улучшение динамики членов экипажа и далее замедлит фактический процесс принятия решений в кабине пилота.

Несмотря на недостатки нынешней, возможно, устаревшей программы РРС, ее всеобъемлющая цель — по-прежнему оценивать качество учебной программы компании. Обоснованные, представительные и всеобъемлющие прогоны по квалификационной проверке уровня пилотирования дают шеф-пилоту возможность направлять пилотов-преподавателей туда, где они нужны более всего. Однако качество подготовки является определяющим для действенного и успешного применения программы, что также относится и к LOFT (Летной подготовке в условиях,  максимально приближенных к реальным).

Предоставление полномочий пилотам-преподавателям

В отличие от учебных программ, в которых спортивная элита — олимпийцы — готовятся показать свои лучшие результаты в дни соревнований, квалификационные проверки нередко рассматриваются лишь как еще один шаг в учебной кривой пилотов. С течением времени этот подход передает отвлеченный эмоциональный ответ преподавателя, когда в ходе учебных занятий слушатели выступают слабо. «Завтра пилоты поработают лучше». В некоторых управлениях обучение является последовательностью ссылок на завтрашний  день, и сам прогон становится очередной ссылкой на завтра. «Пилоты научатся в процессе полетов». Такое системное отступление от установленного порядка постепенно становится нормой.

Обучение тому, как принимать решения и определять их эффективность достигается лучше всего, когда оно несколько раз проводится с одним и тем же экипажем на нескольких учебных занятиях. Для этого необходимы компетентные профессиональные пилоты-преподаватели, хорошо знакомые с тем, как очень сильные когнитивные предубеждения влияют на принятие решений. Это свойственно всем без исключения учебным занятиям. Некоторые эксплуатанты уже начали отменять учебные занятия , чтобы выделить больше времени для самостоятельной подготовки пилотов с целью выявлять отступления нетехнического характера и, наконец, реагировать на них до того, как эти отступления будут исправлены.

В 2018 году базирующаяся в Монреале компания Air Transat упростила курс «Перекрестная квалификация экипажей» и планирует аналогичным образом переработать новые платные курсы, в которых особый упор будет сделан на четыре элемента нетехнического характера. Новые ресурсы будут введены дополнительно, чтобы улучшить обучение и поддержать пилотов-преподавателей, признавая бесспорную отдачу от инвестирования каждого доллара в обучение.

Быстрорастущая компания Nolinor, работающая в Монреале, также переработала свою нынешнюю учебную программу, рассчитанную на три года, чтобы выделить больше времени для самостоятельной подготовки пилотов. Используя квалификационную оценку уровня пилотирования,  LOFT и статистику обработки полетных данных, Nolinor усилила свою деятельность по сообщениям, поступающим по обратной связи, а ее учебный отдел системно работает над проблемными вопросами до тех пор, пока они не будут урегулированы.

С 2015 года компания Air Inuit внедрила полный курс для дипломированных пилотов-инспекторов в качестве обязательного для всех пилотов-преподавателей, сознавая, что некоторые из них могут перейти в крупнейшие авиакомпании до того, как станут дипломированными инспекторами. «Качество подготовки не только отвечает наивысшим стандартам контроля, но и нацелено на более эффективное распространение в ходе регулярного производства полетов. Air Inuit считает, что отдача от вложений оправдывает  все затраченные усилия» [14].

Допустить изменения

Одним из первых на ум приходит такой вопрос: «Сколько будет стоить обучение 2.0?». Возможно, уместнее спросить «Можем ли мы действительно позволить себе не сделать этого»? Причиной многих авиационных происшествий с тяжелыми последствиями стали неоднократные постоянные угрозы и риски. Эти угрозы и риски были предметом многих исследований и рекомендаций, призывающих к ослаблению требований, и, тем не менее, они по-прежнему приводят к авиационным происшествиям с тяжелыми последствиями» [16]. Стоимость неудовлетворительной подготовки пилота ограничивается не только следствием плохой оценки и неправильным выполнением критических операций. Рекомендуя для квалификационной оценки уровня летной подготовки пилотов,  показавших несоответствие критерию владения профессией после незавершенной, или, что еще хуже,  небрежной подготовки, перевозчик может понести  гигантские финансовые потери помимо фатальной утраты фюзеляжа, не говоря уже о нематериальных потерях —  человеческих жизнях и подорванной репутации.

Большему количеству заинтересованных сторон этого процесса требуются расширенные учебные программы, начиная с того, что Регулятор должен дать эксплуатантам разрешение использовать доступные пилотажные устройства, установленные в месте использования и имеющиеся в наличии, и полностью надежные. Избавление авиаперевозчиков от влияния псевдонаучных лоббистов в интересах дорогостоящих тренажеров полного полетного цикла для занятий, подобных LOFT, разумеется, откроет дорогу для новых процессов. Этой же цели будет служить выдача сертификатов пилотам-преподавателям, особенно кураторам в вопросах управления ресурсами экипажа, что первоначально было отражено в консультативном циркуляре АС 700-042 [17].

Никогда в истории авиации цена человеческой ошибки не была столь высока. В Канаде эта отрасль действует невероятно хорошо. Однако подготовка более высокого уровня приведет к снижению количества событий, о которых подаются отчеты, опасных ситуаций и недоброжелательных публикаций.

Библиография

1. Совет по безопасности на транспорте. Отчет о расследовании авиационного происшествия A19W0015, 30 января 2019 года. Потеря управления и столкновение с землей. 1.1. История полета (укороченный вариант).
2. Г. Клайн, Р. Колдервуд и А. Клинтон-Чирокко (1999 г.). Источники силы: Как люди принимают решения. Издательство МТИ.
3. Руководство для дипломированных пилотов-инспекторов. ТР6533, 10-е издание, 5.0. Принципы оценки.
4. В среднем на одного пилота. В традиционном прогоне квалификационной оценки уровня пилотирования по образцу авиакомпаний в четырехчасовой сессии на тренажере участвуют два пилота.
5. Квалификационная оценка уровня пилотирования и рейтинг типов воздушных судов, ТР14727, 1-е переиздание.
6. Подготовка пилотов и образование в области авиации, компьютерная система компании «Транспорт Канада» (Transport Canada), разработанная для использования данных из отчетов о летных испытаниях и ответов на письменных экзаменах.
7. Transport Canada, стандарт летной подготовки, не включенный в Продвинутую квалификационную программу (AQP), авиаперевозчик Канады 705. С 18.08.2019 г. до 18.08.2020 г. проведено 7793 успешных и провалены 220 квалификационных оценок уровня пилотирования. Из 200 325 упражнений 2 495 получили оценки 2 и 1.
8. Коммерческие авиаперевозки. Стандарт 725. Полеты самолетов авиакомпаний – Самолеты. 725. 106 оценок пилотов.
9. Transport Canada. Отчеты Совета по оценке проведенных полетов (ОЕВ).
10. Ж. Орасану и Е. Мартин, «Ошибки при принятии решений в авиации: фактор авиационных инцидентов и происшествий с тяжелыми последствиями», представлено на заседании 2-го практикума по ошибкам юдей, безопасности и разработке систем», 1-2 апреля 19098 г., Сиэтл, Вашингтон, США.
11. Совет по безопасности на транспорте Канады, отчет о расследовании авиационного происшествия А05Н0002, Выкатывание за пределы ВПП. 16 октября 2007 г.
12. Методика анализа управления ресурсами экипажа в ходе разбора полетов, на основе самооценки своей работы пилотами.
13. Заключительный отчет Эр Франс 447. Опубликован в июле 2012 г. на  www.bea.aero.
14. Частная беседа с капитаном Себастьяном Мишель, директором службы эксплуатации, компания «Эйр Инуит».
15. Частная беседа с капитаном Даниэлем Адамс, полеты по VP, компания Мax Aviation.
16. Совет по безопасности на транспорте Канады. Вопрос безопасности авиаперевозок в отчете о расследовании А15Н0001. Полеты авиатакси в Канаде: 1.4 Цена авиационных происшествий с тяжелыми последствиями (катастроф) в человеческих жизнях и экономике. 7 ноября 2019 г.
17. Transport Canada, Консультативный циркуляр № 700-042. Управление ресурсами экипажа (CRM). Выпуск №  2, март 2020 г.

Об авторе:

Жан ЛаРош в течение тридцати лет занимался подготовкой канадских дипломированных пилотов-инспекторов, командиров воздушных судов-инструкторов и инспекторов. Он является членом Королевского авиационного общества благодаря его работе в области человеческого фактора и Премии AQTA FECTO 2019 года. Он – один из разработчиков психологического теста WOMBAT. С ним можно связаться по электронной почте, адрес: jlaroche@cqfa.ca.

Жан ЛаРош является автором следующих публикаций:
Ограниченное право  пилота на конфиденциальность медицинских показаний 
Каннабис и пилоты
Надежный выигрыш. Рискованный проигрыш
Принятие решений: Недостающий шестой элемент
Нестабилизированный заход на посадку: Подготовка 97 процентов

Мнение автора может не совпадать с позицией МКАА «Безопасность полетов».

Материалы публикуются в том виде, в котором получены от автора – без какой-либо редакторской правки.