Убрать «мусор»

7 июля 2017 года самолет Airbus A320 авиакомпании Air Canada, выполнявший рейс 759, на предпосадочной прямой в международном аэропорту Сан-Франциско вышел в створ занятой рулежной дорожки, а не назначенной ВПП 28R. A320 снизился до 60 футов над уровнем земли и начал уход на второй круг только после того, как пролетел над первым из четырех авиалайнеров, ожидающих на рулежной дорожке разрешения на взлет.

МКАА «Безопасность полетов» неоднократно писала об этом опасном инциденте

Опасное сближение в Сан-Франциско: современное оборудование несовершенно
Расследование попытки посадки на рулежку 
Расследование продолжается гласно

Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) установил, что вероятной причиной инцидента было ошибочное определение летным экипажем Рулежной дорожки C как предполагаемой взлетно-посадочной полосы, что явилось следствием неосведомленности членов экипажа — «из-за их неэффективного рассмотрения» информации NOTAM перед полетом и во время инструктажа о заходе на посадку — что параллельная ВПП 28L была закрыта. По словам NTSB, причиной инцидента было то, что экипаж не смог настроить частоту системы посадки по приборам для резервного определения бокового смещения, настроенности экипажа на получение ожидаемой информации, усталости, сбоев в управлении ресурсами экипажа и неэффективного представления авиакомпанией процедуры захода на посадку и информации NOTAM.

В своих выводах NTSB сказал, что, хотя NOTAM о закрытии ВПП 28L появился в сообщении при вылете рейса и в сообщении системы адресации и передачи сообщений воздушного судна, которые были предоставлены летному экипажу, «представление данных фактически не отражало важность информации о закрытии взлетно-посадочной полосы и не содействовало ее усвоению экипажем».

На совещании по определению вероятной причины опасного сближения председатель NTSB Роберт Сумвальт подчеркнул эту мысль, назвав NOTAM «просто мусором, на который никто не обращает внимания». Эта характеристика находит отклик у многих членов экипажа, и его мнения о полезности NOTAM в их нынешнем виде заслуживают рассмотрения и принятия соответствующих мер.

В результате расследования было выработано несколько рекомендаций по безопасности полетов, в том числе, чтобы Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) учредило группу экспертов по человеческому фактору для рассмотрения существующих методов представления пилотам информации о полетных операциях, создания и публикации руководств по передовым методам организации, определения ее приоритетов и представления. Эта информация призвана оптимизировать понимание и запоминание соответствующей информации пилотом, а также то, что FAA работает с авиаперевозчиками и поставщиками услуг для реализации решений, соответствующих руководству.

Как сообщили представители NTSB и других организаций, способ представления информации может оказать существенное влияние на то, как информация рассматривается и запоминается. Более релевантная информация может быть упущена, когда она представлена вместе ​​с менее релевантной информацией. В своем заявлении о расследовании инцидента с Air Canada вице-председатель NTSB Брюс Ландсберг сказал, что нынешняя система NOTAM и предполетная проверка информации «ложится невероятно тяжелым бременем на отдельных пилотов, экипажи и диспетчеров, чтобы перебирать буквально десятки не относящихся к делу явлений, чтобы найти критические или просто важные. Когда один из них пропускается, то происходит нарушение или инцидент, а пилот обвиняется в том, что он не нашел иголку в стоге сена!»

FAA работает над вопросами NOTAM и создала целевую группу для решения проблем заинтересованных сторон. Эта проблема существует уже долгое время без удовлетворительного решения. Мы настоятельно призываем FAA и другие заинтересованные стороны принять меры для ускорения усовершенствований системы NOTAM, чтобы пилоты обладали точной и краткой информацией, необходимой им для безопасной эксплуатации своих самолетов в условиях все более сложной среды.

Д-р Хасан Шахиди,
Президент и Генеральный директор,
Всемирный Фонд безопасности полетов