Ошибка пилотов несомненна, но к ней причастны многие

Cотрудники Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) США указывают на причастность двух пилотов авиакомпании Air Canada к ситуации, приведшей к серьезному инциденту, происшедшему в прошлом году в аэропорту Сан-Франциско (мы сообщали об этом и других инцидентах в данном аэропорту здесь, здесь и здесь). При уходе на второй круг из-за того, что пилоты пытались произвести посадку не на полосу, а на рулежную дорожку, их самолет прошел всего в 4-6 метрах над находившимися на РД другими самолетами, ожидавшими разрешения на вылет. 

Пилот United Airlines в одном из находившихся на рулежке самолетов предупредил диспетчера о приближавшемся воздушном судне по радиосвязи, а пилоты самолета авиакомпании Philippine Airlines включили посадочные фары, чтобы их увидел экипаж заходившего на посадку самолета Air Canada.

Пилоты Air Canada оказались в замешательстве потому, что одна из двух параллельных взлетно-посадочных полос (а именно, 28 левая) во время ночного инцидента была закрыта и не освещена. Экипаж Air Canada принял рулежную дорожку Charlie за взлетно-посадочную полосу 28 правую, на которую диспетчер разрешил произвести посадку. NTSB указывает, что пилоты халатно отнеслись к НОТАМу о том, что одна из ВПП закрыта для выполнения строительных работ. В качестве сопутствующих факторов NTSB также указал на другие серьезные ошибки (см. ниже) и усталость экипажа.

Оба члена экипажа Airbus A320 авиакомпании Air Canada были опытными пилотами. У капитана было более 20 000 часов налета, а у второго пилота -около 10 000 часов. На момент инцидента их рабочее время составило около 19 часов.

Расследователи, в частности, отметили, что:

Выполнивший посадку за 4 минуты до инцидента экипаж рейса Delta 521 был близок к тому, чтобы допустить ту же ошибку, что и экипаж Air Canada.
Ни капитан Delta 521, ни капитан Air Canada 759 не были в курсе того, что на ВПП 28 левой ведутся строительные работы, и ее освещение не работает. Оба капитана не знали об изменениях в работе свето-сигнальной системы из-за проводимых строительных работ. 
Подтвержденный план полета, который авиакомпания Air Canada получила от аэропорта Сан-Франциско, состоял из 28 страниц. Информация о проведении строительных работ была приведена на странице 8. Члены летного экипажа не смогли вспомнить, заметили они ее или нет.
Члены экипажа Delta 521 указали на то, что на РД Charlie в статичном положении находилось несколько воздушных судов с выключенными фарами, что способствовало ошибочному восприятию РД Charlie за ВПП 28 правую.
Обслуживанием воздушного движения занимался только один диспетчер, второй в это время находился на запланированном отдыхе.
Работа силами только одного диспетчера привела к увеличению количества времени, необходимого для осмысления ситуации, и реакции на нее, а также затруднила процесс осознания того, что происходит.
Экипаж приступил к уходу на второй круг до указания диспетчера. 
Диспетчер мог включить последовательные проблесковые огни (так называемую «дорожку»), указывающие траекторию захода к ВПП 28 правой. Этот простейший инструментарий мог бы полностью предотвратить любую возможность захода «не туда».
Возможно, в некоторой степени летный экипаж испытывал утомление.
Оператор аэропорта не провел оценку угроз для безопасности полетов в связи с закрытием ВПП 28 левой и негативным воздействием ее освещения на пилотов.   

Одной из рекомендаций по безопасности была озвучена необходимость разработать технологию предупреждения пилотов и диспетчеров о ситуациях, когда самолет заходит не на ВПП, а на РД. Федеральному авиационному управлению рекомендовано рассмотреть вопрос об улучшении освещения и маркировки, чтобы предупреждать пилотов о закрытых взлетно-посадочных полосах.

Аудиозапись диктофона кабины экипажа, возможно, помогла бы расследователям лучше понять, как развивалась ситуация, приведшая к опасному сближению. Однако аудиозапись не была сохранена, потому что NTSB был уведомлен об инциденте практически на исходе вторых суток.

Необходимо также отметить, что на момент инцидента за предыдущие 16 месяцев в аэропорту Сан-Франциско произошло 3 аналогичных инцидента.

Рекомендации NTSB:

1. FAA необходимо исследовать и проанализировать схемы освещения закрытой полосы с учетом выполнения заходов на посадку в темное время суток. 

2. Основываясь на таком проведенном исследовании FAA необходимо внедрить соответствующие меры по улучшению опознавания взлетно-посдаочных полос в темное время суток.

3. Аэропорту Сан-Франциско принять требование о работе как минимум силами двух диспетчеров в любое время суток. 

Представитель Air Canada сообщил, что авиакомпания рассмотрит рекомендации NTSB и уже предприняла шаги для улучшения подготовки экипажей и внесения изменений в соответствующие процедуры. Оба пилота от полетов были отстранены.