Снова виноват диспетчер

28 октября прошлого года в аэропорту Хельсинки/Ванта произошел серьезный инцидент, о котором мы извещали наших подписчиков в информационно-статистическом продукте «Только факты + статистика». Самолет Airbus A319-100 авиакомпании Finnair (регистрационные знаки OH-LVD) выполнял рейс AY-933 из Хельсинки (Финляндия) в Манчестер (Великобритания), и осуществлял руление для выполнения взлета с ВПП 22 правой. В это же время самолет  Canadair CRJ-900 авиакомпании SAS Scandinavian Airlines (регистрационные знаки OY-KFB) выполнял рейс SK-1706 из Копенгагена (Дания) в Хельсинки (Финляндия), и находился на заключительном этапе захода на посдаку к ВПП 22 левой. Экипаж этого самолета уже получил разрешение на выполнение посадки, когда экипаж A319 получил разрешение на пересечение ВПП 22 левой.

Экипаж A319 увидел CRJ-900 на короткой предпосадочной прямой и остановился перед линией предварительного старта. Совет по расследованию авиационных происшествий Финляндии (AIBF) оценил происшедшее как серьезный инцидент и начал расследование. Аналогичный датский орган (HCL) назначил аккредитованного представителя для участия в расследовании.

29 июня 2017 года AIBF опубликовал свой окончательный отчет на финском языке, опубликовав следующие выводы в отношении данного серьезного инцидента:

1. Аэропорт Хельсинки назначил взлетно-посадочную полосу 22 левую для посадок и взлетно-посадочную полосу 22 правую для взлетов в условиях интенсивного воздушного движения. Это означало, что из-за расположения терминалов вылетающий самолет должен был пересечь ВПП 22 левую, чтобы достичь ВПП 22 правую.

2. На схеме аэродрома Ванта места пересечения ВПП показаны для летных экипажей как «горячие точки», при движении в районах которых необходимо уделять особое внимание. Последняя оценка безопасности такой организации движения проводилась в 2002 году, необходимо провести новую оценка безопасности.

3. Диспетчер Вышки, отслеживая воздушные суда, готовящиеся к посадке, выдавала поочередно разрешения на пересечение предназначенной для посадки полосы тем воздушным судам, которые готовились к вылету, — с условием пересечения ВПП после посадки садящегося самолета. Внимание диспетчера Вышки может отвлекаться на вызовы по внешним линиям согласования, особенно в периоды высокой интенсивности полетов.

4. Рейс SK-1706 выполнял послепосадочный пробег по полосе 22 левой, а рейс AY-933 находился на предварительном старте ZG (с рулежной дорожке G) и запросил пересечение ВПП. Диспетчер Вышки разрешила рейсу AY-933 пересечь ВПП 22 левую, хотя рейс SK-1706 еще не прошел пересечение с рулежной дорожкой G. Средства защиты, которые могли бы заранее предупредить диспетчера об ошибке, на Вышке отсутствуют.

5. Диспетчер Вышки стремилась предоставить быстрое обслуживание при управлении воздушным судном и ошиблась в том, что маршрут движения AY-933 пересечет ВПП.

6. Летный экипаж AY-933 верно определил свое местоположение, сообщив, что он находится на ZG, однако диспетчер не услышала «ZG» и предположила, что самолет находится на ZD. После данного инцидента стандартные рабочие процедуры в Хельсинки/Ванта были изменены, теперь от диспетчеров требуется всегда указывать наименование рулежной дорожки, по которой самолету разрешается пересечь ВПП.

7. Диспетчер Вышки опиралась на свое зрение и выдала разрешение на пересечение, не перепроверив местоположение самолета с показаниями радиолокационной системы управления наземным движением. В аэропорту Хельсинки/Ванта обеспечивается помощь при управлении воздушным движением за счет определения местоположения воздушных судов на земле и системы мониторинга, а также при помощи электронных стрипов ходя полета и стоп-сигналов. Система предупреждения, основанная на сопоставлении и согласования данных этих систем, не действует.

8. Экипаж AY-933 обнаружил, что взлетно-посадочная полоса была занята, и попросил Вышку подтвердить разрешение. Обязанность летного экипажа  проверять незанятость взлетно-посадочной полосы обеспечивает дополнительную защиту в случае ошибки диспетчеров Вышки.

9. В соответствии с полученными разрешениями стоповые огни в местах пересечения ZD и ZG были выключены. Их использование связано с указаниями диспетчеров Вышки, чтобы гарантировать, что стоповые огни не горят в тех местах, где пересечение полосы регулярно разрешается сразу после того как выполнивший посадку самолет прорулит через место пересечения соответствующей рулежки и ВПП.  Дальнейшая разработка этих процедур и их интеграция с другими системами могли бы обеспечить дополнительную систему безопасности.

10. Диспетчер написала отчет о событии исключительно для Finavia (полномочный орган гражданской авиации Финляндии — прим. AviaSafety).

11. У диспетчера были надлежащие свидетельства и необходимый медицинский сертификат. Профессиональные навыки и состояние здоровья диспетчеров воздушного движения регулярно контролируются.

12. Finavia активно занимается подготовкой в области человеческого фактора применительно к управлению воздушным движением. В последние годы акцент был сделан на изменения, связанные с ростом технической сложности работы. На уровне Европейского Союза важность человеческих факторов приобретает все большее значение. «Евроконтроль» определил деятельность человека как ключевой фактор успеха в управлении безопасностью полетов.

13. Сама диспетчер воздушного движения, руководители служб и организаций управления воздушным движением Финляндии, Отдел по управлению рисками, а также экипаж рейса AY-933 не рассматривали происшедшее как серьезный инцидент, однако проведенное расследование расценило его именно так. Определение серьезного инцидента варьируется в соответствии с правилами Евросоюза, безопасности полетов на ВПП и планами безопасности полетов на ВПП в «Евроконтроле».

AIBF сообщило, что один самолет приближался к предварительному старту ZY на рулежной дорожке Y, два рейса подряд (рейс AY-841, который являлся в очереди вторым самолетом) приближались к точке предварительного старта ZD на рулежной дорожке D. Диспетчер выдала разрешение на посадку рейсу SK-1706. Первому самолету на рулежной дорожке D было дано условное разрешение (условие: — после посадки самолета) на пересечение полосы.

Через некоторое время рейс AY-933 сообщил о приближении к пересечению с полосой ZG. Это произошло в тот момент, когда рейс SK-1706 выполнил посадку и уже проследовал мимо пересечения с рулежной дорожкой D, но еще не пересек пересечение с рулежной дорожкой G.  Диспетчер разрешила экипажу рейса AY-933 пересечь ВПП 22 левую и доложить предварительный старт WD (пересечение РД Whiskey /W/ с ВПП 22 правой).  Диспетчер полагала, что рейс AY-933 находится на РД D (вместо G). Однако экипаж AY-933 увидел, что взлетно-посадочная полоса была занята, остановился на предварительном старте ZG и попросил Вышку обосновать разрешение.

AIBF проанализировало, что интенсивность движения в Хельсинки на то время была высокой, но это обычно для условий утреннего времени и хорошей видимости. Взлетно-посадочная полоса 22 левая использовалась для прибытия, взлетно-посадочная полоса 22 правая — для вылетов. Для того, чтобы позволить сразу нескольким воздушным судам, вылетающим с взлетно-посадочной полосы 22 правой, пересекать ВПП 22 левую, использовались три точки. Чтобы разрешать как можно большему количеству самолетов пересекать взлетно-посадочную полосу до того, как следующая посадка заблокирует взлетно-посадочную полосу, диспетчеры выдавали разрешение на пересечение, как только выполнивший посадку борт проходил мимо соответствующей рулежной дорожки (ступенчатое пересечение), либо использовали условное разрешение («После выполняющего посадку»).

Во время происшествия разрешение на пересечение ВПП 22 левой ожидали четыре самолета. Первые два получили разрешение на условное пересечение («после выполняющего посадку»), третий, однако, получил разрешение на пересечение ошибочно, поскольку находился впереди выполняющего посадку борта, так как диспетчер спутала рулежную дорожку, на которой находился самолет. Эта ошибка, вероятно, была вызвана тем, что рейс AY-841, находившийся позади первого самолета, стоявшего на предварительном старте ZD, приближался к предварительному старту ZD одновременно с приближением AY-933 к предварительному старту ZG, поэтому диспетчер предположила, что ее вызывал экипаж самолета, находившегося на предварительном старте ZD, и поскольку выполнивший посадку борт уже пересек рулежную дорожку D, она разрешила вызвавшему ее экипажу пересечь ВПП. Однако экипаж указал, что они приближаются к предварительному старту ZG, но и это не изменило восприятие ситуации диспетчером, которая предположила, что первый самолет на предварительном старте ZD уже получил условное пересечение полосы, и его обгон не был возможен.

Сразу после выдачи разрешения на пересечение диспетчер признала свою ошибку и хотела ее исправить, однако экипаж в это время вышел в эфир, чтобы запросить подтверждение разрешения на пересечение. Диспетчер в своем ответе исправила ошибку. AIBF отметило, что при таком сценарии существует риск перегрузки занятости радиочастоты, что может помешать исправлению ошибки.

В этом случае система безопасности сработала за счет летного экипажа, — он обязан проверять, что взлетно-посадочная полоса свободна до выруливания на нее, и летный экипаж не пересек линию предварительного старта, хотя ему и было разрешено это сделать.

Диспетчер была опытным специалистом и быстро приняла решение. Видимость была хорошей, поэтому диспетчер полагалась на свое зрение и визуализацию самолета. Зримое восприятие рулившего по рулежке D самолета заставило диспетчера не принимать во внимание, что экипаж на самом деле докладывал о том, что находится на рулежке G. В такой ситуации сообщение экипажа о местонахождении оказалось для диспетчера недостаточным. Диспетчеры управления воздушным движением должны уметь пользоваться не только технологиями, но и уметь запрашивать информацию, анализировать и обрабатывать ее для принятия решений. Цель диспетчера состоит в том, чтобы проактивно управлять самолетом, чтобы неожиданностей не возникало. Поддержание ситуационной осведомленности имеет для безопасности полетов важнейшее значение, однако важно и то, чтобы управление воздушным движением обеспечивало движение воздушных судов без каких-либо задержек. Можно предположить, что для обеспечения различных вариантов руления, а также его скорости, использование условных разрешений и «горячих точек» для пересечения ВПП является неофициальной практикой с целью избежать остановок во время руления.

Диспетчер прибыла на работу в 07:00. К 08:50 она проработала более часа при оживленном движении и вскоре была освобождена для отдыха. Возможно, приближающийся период отдыха мгновенно повлиял на ее концентрацию. Кроме того, три вызова для согласования запуска воздушных шаров, не связанных с основной задачей диспетчера, были обработаны ею уже в период высокой рабочей нагрузки. Хотя эти вызовы не оказали прямого влияния на возникновение ситуации, они могут влиять на концентрацию диспетчера.

AIBF также проанализировало возможность создания дополнительных систем безопасности путем улучшения визуализации стоп-линий, внедрения системы обнаружения несанкционированного занятия ВПП и управления безопасностью в целом.

AIBF проанализировало, что примерно через три недели после события были внесены изменения в стандартные рабочие процедуры, требующие от диспетчеров воздушного движения включения наименования рулежной дорожки при выдаче разрешения на пересечение ВПП.

 

Сообщения METAR:
EFHK 280650Z 20016KT 9999 -DZRA BKN006 BKN008 09/08 Q1004 TEMPO 7000
EFHK 280620Z 21015KT 9999 -DZRA FEW004 BKN006 BKN008 09/08 Q1005 NOSIG
EFHK 280550Z 21017KT 9999 -DZRA FEW006 BKN008 09/08 Q1005 NOSIG
EFHK 280520Z 20016KT 9999 -DZRA FEW004 SCT006 BKN008 09/08 Q1006 NOSIG
EFHK 280450Z 21018KT 9999 -DZRA SCT006 BKN008 09/08 Q1006 TEMPO 5000 RADZ
EFHK 280420Z 20018KT 9999 -DZRA BKN006 BKN010 09/08 Q1007 TEMPO 5000 RADZ
EFHK 280350Z 20018KT 9999 -RA FEW006 BKN008 09/07 Q1007 NOSIG
EFHK 280320Z 21016KT 9999 -RA BKN007 09/08 Q1008 NOSIG
EFHK 280250Z 20017KT 6000 -DZRA BKN006 BKN009 09/07 Q1008 NOSIG
EFHK 280220Z 19017KT 6000 -DZRA BKN009 09/07 Q1009 NOSIG